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篇1

1臨床資料

6例患者，胰頭部腫瘤2例，膽總膽中下段腫瘤4例，其中：男2例，女4例，年齡50～72歲。臨床表現：全身皮膚、黏膜黃染，無明顯腹痛，進行性消瘦，乏力，食欲不振，上腹部飽滿不適，部分有發熱表現，腹部腫塊未觸及，血清總膽紅素，直接或間接膽紅素轉氨酶明顯升高，其中4例減性磷酸酶升高，腫瘤相關抗原因無條件未做。B超：胰膽管擴張100％，并發現占位性病變95%,CT對4例膽總管病變診斷準確率為60％，胰頭部2例診斷100％，這6例患者都施行了胰十二指腸切除術（chiler術式），其中2例有并發癥，但在細心地護理和治療下痊愈。

2術前準備

2.1心理護理適于胰十二指腸切除術的患者，大部分是胰頭部，膽總管中下段惡性病變，因病情復雜，手術創傷大，術后長期生存率不高，患者心理狀態比其它惡性腫瘤術前心態還要差。由于手術給患者帶來不同程度的恐懼憂慮之外，腹脹痛、食欲差、頻繁嘔吐、皮膚瘙癢，使患者情緒處于高度緊張狀態，心理護理尤為重要，向病人及家屬談清楚手術的必要性，可能取得的效果，手術的風險性，可能發生的并發癥以及手術后恢復過程的注意事項，贏取病人和家屬的信任，同時也是他們有一定的思想準備，在此期間，護理人員隨時和醫生、家屬三方面聯系溝通，隨時掌握病人的心態，盡力消除病人對疾病的悲觀情緒，盡力做到使病人相信醫護人員能夠給他第二次生命。

2.2營養支持6例患者都有不同程度黃疸，肝功能差，凝血功能差，補充能量、糾正低蛋白血癥，糾正凝血機能，改善肝功能，是提高手術耐受力，降低并發癥的關鍵之一。①術前要進行1周的充分準備，糾正水電解質失衡，補充維生素K1，輸白蛋白、新鮮血漿以改善凝血機制，糾正低蛋白血癥。如有貧血，輸血糾正貧血。②對于進食差的患者，應用長鏈氨基酸，脂肪乳劑等。③血糖檢測及控制，胰頭部及膽總管下端占位性病變患者，血糖值往往增高，一旦證實合并糖尿病，應使用胰島素將血糖控制在7.1～6.3mmOL/L范圍內，使用胰島素期間避免發生低血糖反應。

2.3呼吸道的準備胰十二指腸切除術，因手術范圍廣，創傷大，術后病人臥床時間長，術后肺部并發癥發生機會多，所以，術前應采取預防措施。有吸煙史者，最好戒煙2周以上，教會病人進行胸式呼吸鍛煉，訓練病人進行有效的咳嗽、咳痰，有利于防止術后肺部感染腹部切口痙攣，呼吸困難現象。

2.4訓練臥床大小便因胰十二指腸切除術后，病人軀體帶管多且時間長，臥床時間長，訓練床上大小便是很有必要的。否則術后易發生尿潴留、便秘等并發癥對病人造成精神上不必要的痛苦。

3術后護理

病人回病房后取平臥位，頭偏向一側，神志清醒者可取頭部抬高20°～40°度半坡位。24小時心電監護，妥善固定鼻胃管、尿管、腹腔引流管，并隨時保持各引流管通暢，有效引流，保證靜脈通道通暢，記錄24小時出入量，注意口腔和皮膚護理，此外，還要做好以下護理。

3.1腹腔內出血的觀察及護理胰十二指腸切除術，因手術范圍大、創面大、吻合口多，易發生腹腔內出血。早期應密切觀察腹腔引流液，胃腸減壓物的性質和量、顏色，但應注意腹腔內出血往往是不能通過腹腔引流表現出來的，也就是說不能完全依賴腹腔引流，必須結合病人的全身情況進行綜合分析，一旦患者術后出現脈搏增快、煩躁、結膜蒼白、表情淡漠等低血壓，失血性休克表現時，雖腹腔引流物不多，但首先考慮腹腔內出血的可能，行診斷性腹腔穿刺是最簡便有效的手段。一旦明確診斷，首先要加快輸液速度，輸血、補充血容量，給予止血藥物，擠壓腹腔引流管，保持引流通暢。經保守治療仍出血不止，立即行手術探查止血。

3.2應激性潰瘍觀察及處理胰十二指腸切除術后4～7天，最易出現的并發癥是應激性潰瘍。應激性潰瘍的出現與手術創傷大，病人應激性較差，體內激素分泌失調，交感神經興奮性增高有關，術后應常規應用洛賽克20mg靜滴1次/d預防應激性潰瘍的發生，第三天后如胃腸減壓物呈顯咖啡色，足以證明是應激性潰瘍發生，可另給予云南白藥，1.0+NS40ml胃管注入，3次/d，有條件可應用施他寧3mg持續靜滴，我們因術后常規應用洛賽克，6例病人均未出現應激性潰瘍。

3.3胰瘺的觀察和護理胰瘺是胰十二指腸切除術的一種嚴重的并發癥，是早期死亡的主要原因，隨著手術技術的改進，胰瘺的發生率大大降低，但偶有不同程度的胰瘺發生，小量短時間的胰瘺是胰十二指腸切除術常見并發癥。6例患者胰十二指腸切除術中僅發生了1例胰瘺量較多，持續16天，此例患者因病程長，胰頭部腫瘤合并胰腺炎，術中因胰腺腫脹體積大，吻合時做了胰端修整。胰瘺一旦發生，必須保持引流通暢，防止感染，保護引流口周圍皮膚，防止化學性皮炎發生．可用氧化鋅軟膏涂抹引流口周圍皮膚每2小時一次，凡士林紗布襯墊引流管口周，保持引流口周圍皮膚干燥，防止皮膚糜爛，造成病人的痛苦。禁食、水，腸外高營養，施他寧3mg，24小時持續泵入，合理應用有效抗菌素。警惕腹腔內因胰液腐蝕致大血管破裂，再次大出血，觀察引流情況及體溫，白細胞計數，防腹腔膿腫形成，如引流不通暢，可用生理鹽水沖洗引流管，使其通暢。

3.4腹腔內感染的觀察和護理腹腔內感染大都繼發于胰瘺，積液引流不徹底，其次于患者體質差，低蛋白血癥，術中由于胃腸膽道細菌感染所致。故除做好手術準備外，手術時將污染降低到最低程度，關腹前，反復大量沖洗腹腔，術前半小時預防性應用高效廣譜抗菌素，術后給予足量合理抗菌素防治感染。