導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過為您精心挑選的10篇精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)綜述，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

1從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

在2008年提出以表述分子診斷使得醫(yī)生不用依賴于直覺和經(jīng)驗(yàn)便可以明確診斷?循證醫(yī)學(xué)時(shí)代強(qiáng)調(diào)“群體”的臨床證據(jù),而忽視了“個(gè)體”的復(fù)雜性以及“個(gè)體”的遺傳特性和環(huán)境因素的差異性?循證醫(yī)學(xué)過分關(guān)注群體統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,忽視了臨床實(shí)踐的真正意義;而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正是關(guān)注于“個(gè)體”:這便決定未來的醫(yī)學(xué)模式將從循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)?“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(precision medicine)”一詞最早是由哈佛大學(xué)商學(xué)院商業(yè)戰(zhàn)略家Clayton Christensen但是,當(dāng)時(shí)這個(gè)描述并沒有引起太多的關(guān)注?2011年美國(guó)國(guó)立研究委員會(huì)下屬的“發(fā)展新疾病分類法框架委員會(huì)”發(fā)表的《邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué):建立一個(gè)生物醫(yī)學(xué)知識(shí)網(wǎng)絡(luò)和一個(gè)新疾病分類法框架》藍(lán)圖,作為“個(gè)體化醫(yī)學(xué)”的新表述形式,“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”才開始被廣泛重視?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指為每位病患的個(gè)體特征制定醫(yī)療方案,根據(jù)對(duì)某種疾病的易感性或特定治療方案的反應(yīng)將患者個(gè)體分成亞群;然后將預(yù)防或治療措施集中于有效病患,而免去給無效患者帶來費(fèi)用和副作用?“精準(zhǔn)”包括“準(zhǔn)確(accurate)”和“精密(precise)”兩重含義?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)根據(jù)病人個(gè)體特異性制定個(gè)性化精準(zhǔn)預(yù)防?精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療方案,是具有顛覆性的醫(yī)學(xué)新模式?2015年初,奧巴馬政府在國(guó)情咨文中提出美國(guó)的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃(precision medicine initiative,PMI)”,并為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃的5個(gè)具體內(nèi)容在2016財(cái)年預(yù)算案中提出2.15億美元預(yù)算?“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”是以遺傳信息的發(fā)現(xiàn)和人類基因組計(jì)劃的實(shí)施為基礎(chǔ),依靠百萬志愿者的基因組信息和臨床信息的大數(shù)據(jù)來支撐癌癥與其它多基因病研究,轉(zhuǎn)變相關(guān)管理部門的監(jiān)管方式,尋求公立機(jī)構(gòu)和私立機(jī)構(gòu)良好合作的大型全國(guó)性乃至全球性前瞻性項(xiàng)目?從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一個(gè)粗放到精確的過程:循證醫(yī)學(xué)關(guān)注于“群體”統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)則關(guān)注于“個(gè)體”組學(xué)特征;循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù),精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)分子生物學(xué)證據(jù)?

2精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的核心和基礎(chǔ)

基因組研究中新產(chǎn)生的流行病學(xué)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為與未來臨床應(yīng)用相關(guān)的信息?組學(xué)技術(shù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵之一?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié):通過對(duì)患者遺傳特性的研究和分型,在我國(guó)原創(chuàng)抗癌新藥西達(dá)本胺(組蛋白去乙酰化酶抑制劑)的研發(fā)和上市過程中,藥物基因組學(xué)便起到了極大的促進(jìn)作用?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的主要目的是通過標(biāo)準(zhǔn)化的各種大型的隊(duì)列研究和多種組學(xué)研究,尋找疾病的新的生物標(biāo)志物以完善疾病分類;完善后的新疾病分型通過藥物基因組學(xué)等手段進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化,達(dá)到個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)療(Fig 2)?其中大型隊(duì)列研究是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心;多種組學(xué)研究是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),其中藥物基因組學(xué)?藥物表觀基因組學(xué)以及藥物蛋白組學(xué)等是精準(zhǔn)醫(yī)療臨床轉(zhuǎn)化的橋梁;大數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理與發(fā)掘是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要憑據(jù)?

2.1大型隊(duì)列研究

作為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的核心,大規(guī)模隊(duì)列研究通過對(duì)大規(guī)模健康和疾病人群的隨訪信息和臨床樣本的收集,進(jìn)行多層次綜合性的組學(xué)研究,有利于發(fā)現(xiàn)疾病早期診療的生物標(biāo)志物?其中新藥臨床試驗(yàn)由于規(guī)范度高?標(biāo)準(zhǔn)化好等優(yōu)勢(shì),是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大規(guī)模隊(duì)列研究中規(guī)范樣本和表型數(shù)據(jù)的重要來源?醫(yī)院生物樣本和臨床信息是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的寶貴資源和重要前提,由于其復(fù)雜的多樣性,其可靠性成為決定精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成敗的關(guān)鍵?

篇2

在醫(yī)學(xué)界，分子診斷尚且是一個(gè)比較新的概念，對(duì)于老百姓而言無疑更加陌生，甚至很多人從來都沒聽過這個(gè)名詞。而作為老百姓，最關(guān)心的無非是這一新技術(shù)到底能給自身健康、疾病診療帶來哪些實(shí)實(shí)在在的幫助。為此，我們也在會(huì)后第一時(shí)間采訪了高春芳教授，請(qǐng)她詳細(xì)地為我們講解一下，這一新穎的“分子診斷技術(shù)”，到底能如何服務(wù)患者的健康？

記者：分子診斷聽起來是一個(gè)特別高大上的名詞，那么，它到底是一種什么樣的診療手段？

高教授：所謂分子診斷，其實(shí)就是應(yīng)用多種先進(jìn)的分子生物學(xué)相關(guān)技術(shù)，對(duì)遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)或表達(dá)水平，通過檢測(cè)特定基因的存在、轉(zhuǎn)錄及表達(dá)異常，進(jìn)而對(duì)人體狀態(tài)和疾病作出診斷的一種方法。分子診斷的核心技術(shù)是基于基因擴(kuò)增的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、雜交技術(shù)、測(cè)序技術(shù)等。PCR技術(shù)的出現(xiàn)，推動(dòng)了臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)入分子診斷時(shí)代。近二三十年來，分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)不斷進(jìn)步，包括一代測(cè)序、高通量測(cè)序和組學(xué)、質(zhì)譜、芯片等技術(shù)的發(fā)展以及臨床應(yīng)用探索，為疾病標(biāo)志物的尋找、臨床應(yīng)用提供了強(qiáng)勁技術(shù)支持。分子診斷在臨床實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，使越來越多疾病發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制得到闡明，為臨床醫(yī)生對(duì)疾病的預(yù)測(cè)、診斷、治療、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷都提供了更為直接準(zhǔn)確的依據(jù)。

記者：分子診斷主要應(yīng)用于哪些疾病的診斷？

高教授：目前，分子診斷學(xué)技術(shù)在感染性疾病和遺傳性疾病中的應(yīng)用最為廣泛，在腫瘤性疾病中的應(yīng)用也已成為熱點(diǎn)。廣義的分子診斷的研究對(duì)象不僅限于基因，還包括基因表達(dá)產(chǎn)物生物大分子，例如蛋白質(zhì)及其異常翻譯后修飾。目前，隨著生物信息學(xué)以及多種分子診斷技術(shù)的迅猛發(fā)展，分子診斷已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究領(lǐng)域和臨床診斷中發(fā)展最活躍、更新、最迅速的領(lǐng)域之一，也是踐行我國(guó)“十三五”科技發(fā)展規(guī)劃中精準(zhǔn)醫(yī)療的關(guān)鍵手段之一。

記者：作為一種現(xiàn)代先進(jìn)的診斷方法，它給臨床診斷帶來了哪些革命性的變革？

高教授：分子診斷學(xué)技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷、治療，已徹底打破了常規(guī)的診療方式。具體來說，以往是將相同的診療方案應(yīng)用于患有同一類疾病的患者，是根據(jù)每個(gè)患者治療情況的反饋和醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診療方案的調(diào)整，以達(dá)到預(yù)期的治療目的。而分子診斷則可以分析檢測(cè)患者的分子特征或者“差異”，臨床依據(jù)患者存在的這些“差異”進(jìn)行針對(duì)性治療。

例如，對(duì)某種特異性疾病的易感性差異、患者可能發(fā)生疾病的生物學(xué)和（或）預(yù)后的差異、對(duì)某種特異性治療的反應(yīng)性差異等，臨床上可以依據(jù)這些“差異”，制定特定的治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療。因此，通過基因芯片、高通量測(cè)序等多種分子診斷技術(shù)，找到個(gè)體的這種差異或者特征、標(biāo)簽，將改變目前的疾病診療模式。那就是就診個(gè)體量體裁衣的診斷和充分了解個(gè)體特點(diǎn)后的個(gè)體化醫(yī)療。

首先，分子診斷可以讓醫(yī)療診斷更為精準(zhǔn)，為個(gè)性化醫(yī)療提供技術(shù)保障，其結(jié)果是降低患者的疾病診療成本，減輕社會(huì)公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。比如，臨床患者用什么藥、用多少劑量，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式用藥時(shí)采用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，具體落到某個(gè)患者來講，可能會(huì)碰到：用A藥不行，換用B藥，A、B都不行，再用C藥……其結(jié)果是既占用了有限的醫(yī)療資源，又可能延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。但是，有了分子診斷之后，用藥治療模式發(fā)生了根本性改變，在明確診斷的前提下，進(jìn)行個(gè)性化治療，依據(jù)是敏感還是耐藥指導(dǎo)選擇藥物種類、藥物劑量（個(gè)體代謝是快代謝型，還是慢代謝型），可以達(dá)到滿意的效果。這種個(gè)體化用藥方式目前在腫瘤的化療、抗凝藥物、調(diào)血脂類藥物、代謝類藥物、精神類藥物等領(lǐng)域都已經(jīng)進(jìn)入臨床應(yīng)用。

其次，分子診斷更注意個(gè)體基因差異，不僅可以對(duì)患者所患疾病作出判斷，也可以對(duì)表型正常的攜帶者或特定疾病的易感人群作出預(yù)測(cè)。大家熟知的美國(guó)好萊塢影星安吉麗娜?朱莉與中國(guó)歌手姚貝娜，同樣是乳腺腫瘤的患者，但兩個(gè)人的結(jié)局卻完全不同。朱莉通過早期的分子診斷，檢測(cè)到易感基因，從而盡早將乳腺和卵巢進(jìn)行了預(yù)防性切除，避免了進(jìn)一步患病的可能；而姚貝娜則由于腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)太晚，過早地離開了人世。因此，分子診斷技術(shù)的有效應(yīng)用不僅可以預(yù)測(cè)或者早發(fā)現(xiàn)疾病，更可以做到個(gè)性化、精準(zhǔn)性的治療，從而大大改善公眾的健康狀況，提高公眾的健康水平。

記者：在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中，分子診斷具體是如何實(shí)施的？

高教授：分子診斷技術(shù)通常是采用被檢測(cè)者的組織細(xì)胞（穿刺或手術(shù)標(biāo)本、外周循環(huán)腫瘤細(xì)胞）、抗凝血，甚至甲醛固定、石蠟包埋的組織等。目前用于分子診斷的技術(shù)非常豐富。代表性技術(shù)包括：多種PCR，例如 ARMS-PCR、實(shí)時(shí)熒光定量PCR、數(shù)字PCR；測(cè)序技術(shù)，例如一代測(cè)序、焦磷酸測(cè)序、高通量測(cè)序；芯片技術(shù)，例如雜交芯片、微流控芯片、質(zhì)譜及熒光原位雜交（FISH）技術(shù)等。分子診斷技術(shù)的門檻較高，只有具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者實(shí)驗(yàn)室才能勝任。

記者：分子診斷目前在我國(guó)臨床上的應(yīng)用現(xiàn)狀如何？未來發(fā)展方向是什么？

篇3

近年來，我國(guó)各項(xiàng)研究工作進(jìn)展迅速并累累碩果，文獻(xiàn)在不同行業(yè)研究工作中的重要性也日顯突出，尤其對(duì)醫(yī)院而言，怎樣快速進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的檢索，為醫(yī)院管理工作提供可行性指導(dǎo)是一個(gè)值得深思的問題。就目前來看，醫(yī)院管理人員除熟練掌握管理文獻(xiàn)檢索的常用方法外，還應(yīng)及時(shí)了解出現(xiàn)的新方法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際加以合理利用，為提高文獻(xiàn)檢索方法管理效率奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 文獻(xiàn)檢索工具

醫(yī)院管理中文獻(xiàn)檢索方法包括較多內(nèi)容，其中檢索方式、檢索工具是影響檢索效率的重要因素，本文著重從分析了在醫(yī)院管理中，最適用于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的常用的文獻(xiàn)檢索工具與檢索方法。

1.1 檢索方式

文獻(xiàn)檢索方式可分為計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索、手工檢索兩種方式，其中手工檢索并不需要特殊設(shè)備，由管理人員人工查找，方法相對(duì)簡(jiǎn)單，但工作量較大，檢索效率較低。計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索基于計(jì)算機(jī)快速的運(yùn)算能力及查找功能，直接從信息量龐大的管理文獻(xiàn)中檢索出所需文獻(xiàn)。計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索不僅檢索效率高，大大減少勞動(dòng)量，而且查找精準(zhǔn)度較高，檢索方法靈活，是當(dāng)前醫(yī)院管理文獻(xiàn)檢索應(yīng)用的主要方法。

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫有時(shí)并非是對(duì)全部的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行了收錄，即便被收錄，也可能由于在數(shù)據(jù)庫中使用的術(shù)語不易被識(shí)別出是臨床試驗(yàn)而不能被檢索出來。因此，手工文獻(xiàn)檢索可以作為計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索的一個(gè)補(bǔ)充。

1.2 檢索工具

不同的管理文獻(xiàn)檢索方式采用的檢索工具有所區(qū)別，其中手工檢索方式中荷蘭的《醫(yī)學(xué)文摘》、美國(guó)的《醫(yī)學(xué)索引》以及《全國(guó)報(bào)刊索引-自然科學(xué)技術(shù)版》等是主要的檢索數(shù)據(jù)庫。計(jì)算機(jī)檢索方式中比較常用的中文檢索數(shù)據(jù)庫有《維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫》、《中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)路》、《中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》、《CNKI中國(guó)知識(shí)資源數(shù)據(jù)庫》、《萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)》、《讀秀學(xué)術(shù)搜索》等。常用的外文檢索數(shù)據(jù)庫有《Medline》、《Embase》、《OVID》、《Pubmed》、《Clinical Trinals》、《Cochrane Library》等。

在文獻(xiàn)檢索時(shí)無論采用何種檢索工具，與文獻(xiàn)原文存在一定的時(shí)差，例如，手工檢索需要等待一定的時(shí)間待刊物出版后才能檢索到最新文章，而計(jì)算機(jī)檢索需要事先對(duì)文獻(xiàn)原文進(jìn)行掃描處理存儲(chǔ)到特定的數(shù)據(jù)庫才能被檢索到。

1.3 免費(fèi)醫(yī)學(xué)信息資源

網(wǎng)絡(luò)免費(fèi)醫(yī)學(xué)信息資源是指可以在線免費(fèi)獲得的，具有學(xué)術(shù)研究?jī)r(jià)值的信息資源，能極大的方便用戶對(duì)學(xué)術(shù)信息的獲取，降低成本。在醫(yī)院管理中，是用戶首要的文獻(xiàn)檢索方法。

（1）搜索引擎。搜索引擎是自動(dòng)從互聯(lián)網(wǎng)搜集信息，可以滿足用戶檢索所需內(nèi)容的網(wǎng)頁索引，是用戶獲得免費(fèi)醫(yī)學(xué)信息資源最快捷的工具。網(wǎng)絡(luò)上免費(fèi)學(xué)術(shù)搜索引擎主要有“谷歌學(xué)術(shù)”、“微軟學(xué)術(shù)”、“百度”等。更為專業(yè)一點(diǎn)的醫(yī)學(xué)類搜索引擎有“Medical World Search”、“Medical Matrix”、“MedSite”、“Healthlinks”，專業(yè)類搜索引擎收錄了與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的服務(wù)、商業(yè)、科研、教育、臨床試驗(yàn)、視聽等信息的查詢，便更能幫助臨床醫(yī)生、科研人員快速準(zhǔn)確地在互聯(lián)網(wǎng)上查找醫(yī)學(xué)信息。

（2）開放存取學(xué)術(shù)資源。開放存取學(xué)術(shù)文獻(xiàn)具有數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)存檔、免費(fèi)獲取的特點(diǎn)。網(wǎng)絡(luò)上綜合類開放存取資源有“DOAJ”、“Socolar”、“High Wire Press”、“國(guó)家科學(xué)圖書館機(jī)構(gòu)知識(shí)庫”、“MIT Open Course Ware”、“OADT”等。作為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，更常用的是醫(yī)學(xué)類開放存取資源，如“PUBMED”、“生物醫(yī)學(xué)中心”、“公共醫(yī)學(xué)中心”、“Free Medical Journals”、“Medscape”、“BMJ”、“科學(xué)公共圖書館”、“HINARI”等，這類專業(yè)類信息資源，內(nèi)容涵蓋面廣，是專門為臨床醫(yī)學(xué)工作者提供信息交流的平臺(tái)。

2 文獻(xiàn)檢索方法應(yīng)用原則

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源豐富、數(shù)量龐大，因此檢索時(shí)應(yīng)遵守一定的原則，縮短文獻(xiàn)檢索時(shí)間，提高檢索效率。經(jīng)大量實(shí)踐表明，進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索時(shí)注重遵守以下原則可在一定程度上提高文獻(xiàn)檢索效率。

2.1 目的明確

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索應(yīng)遵守目的明確原則，以達(dá)到事半功倍的檢索效果。眾所周知，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是諸多專家智慧的集中，內(nèi)容涵蓋范圍廣，具有較高的參考價(jià)值，從浩瀚的文獻(xiàn)中檢索到所需資源并非易事，因此，明確所要檢索文獻(xiàn)的目的，在涵蓋范圍廣的數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，可顯著提高檢索效率。

2.2 思路清晰

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分人員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索時(shí)，沒有明確的思路指引，結(jié)果雖然檢索到所需文獻(xiàn)，但花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間。為防止這一不良情況的發(fā)生，檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)遵守思路清晰原則，即，檢索之前應(yīng)明確檢索方式、采用何種檢索工具、以及怎樣設(shè)置檢索條件等內(nèi)容，做到心中有數(shù)才能在最短的時(shí)間內(nèi)要到要檢索的內(nèi)容。

另外，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索時(shí)還應(yīng)注重臨近文獻(xiàn)的檢索。檢索過程中可能出現(xiàn)與待檢索題目或條件未安全匹配的情況，這就需要檢索人員注重臨近時(shí)間文獻(xiàn)的檢索。

3 文獻(xiàn)檢索方法應(yīng)用

文獻(xiàn)檢索方法實(shí)際應(yīng)用時(shí)可采取以下策略，以提高文獻(xiàn)檢索效率與質(zhì)量。

3.1 明確信息資源分類

醫(yī)學(xué)信息資源按其使用性質(zhì)分為RCT（CCT）信息源、系統(tǒng)綜述信息源、循證醫(yī)學(xué)研究方法信息源三類。不同類別的信息資源檢索工具略有不同。原始研究是指根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）與臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）得出研究結(jié)果的文獻(xiàn)，這類信息源主要分布在各種科技期刊、會(huì)議文獻(xiàn)、科技報(bào)告、學(xué)位論文及其他內(nèi)部刊物。 系統(tǒng)綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，是指針對(duì)某一具體的臨床問題，系統(tǒng)全面的搜索已發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行定量或定性合并，得出可靠的綜合結(jié)論。系統(tǒng)綜述信息源主要分布在一些綜合類數(shù)據(jù)庫如Medline， Pubmed，及Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫等。循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)制定出病人治療措施。其研究方法包括證據(jù)摘要、綜合證據(jù)、系統(tǒng)證據(jù)，信息源主要分布在UP TO DATE， BMJ-Clinical Evidence數(shù)據(jù)庫等。

3.2 把握文獻(xiàn)檢索細(xì)節(jié)

檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的檢索目的，充分把握文獻(xiàn)檢索細(xì)節(jié)。一般情況下，每年均會(huì)出現(xiàn)一些新的醫(yī)學(xué)內(nèi)容的文獻(xiàn)，為使檢索到的文獻(xiàn)與當(dāng)今醫(yī)院發(fā)展實(shí)際適應(yīng)，檢索時(shí)應(yīng)將重點(diǎn)放在最近1～2年的文獻(xiàn)上。同時(shí)，保證了文獻(xiàn)時(shí)間外，還應(yīng)選擇權(quán)威性較高的文獻(xiàn)，這樣以來檢索出的文獻(xiàn)基本能夠滿足人們的需求。不過如檢索文獻(xiàn)的目的是科研選題，針對(duì)性會(huì)大大提高，對(duì)文獻(xiàn)檢索的要求較高，此時(shí)檢索文獻(xiàn)應(yīng)注重兩點(diǎn)：其一，檢索文獻(xiàn)的內(nèi)容應(yīng)具有較強(qiáng)的專業(yè)性，文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容深入；其二，擴(kuò)大檢索文獻(xiàn)范圍。另外，如為研究某個(gè)實(shí)際問題而撰寫論文，分兩種檢索情況：如果撰寫的論文為綜述，應(yīng)根據(jù)綜述研究的范圍，詳細(xì)列出檢索提綱，而后逐一針對(duì)性的檢索相關(guān)文獻(xiàn)；如果撰寫的是一般論文，可結(jié)合論文研究實(shí)際，直接檢索相關(guān)的文獻(xiàn)，以支撐某個(gè)觀點(diǎn)。

3.3 注意檢索途徑與檢索詞

文獻(xiàn)檢索一般會(huì)涉及檢索詞，所謂檢索詞主要指文獻(xiàn)關(guān)鍵詞、主題詞以及內(nèi)容分類號(hào)等，為人們檢索提供便利。目前計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索方法應(yīng)用率較高，其中檢索詞包括提名、關(guān)鍵詞、刊名、作者、機(jī)構(gòu)、文摘等內(nèi)容，達(dá)到提高文獻(xiàn)檢索效率。另外，在選擇文獻(xiàn)檢索途徑時(shí)應(yīng)注重考慮以下內(nèi)容：首先，選擇合適的檢索詞。合適的檢索詞能夠幫助人們迅速找到所需文獻(xiàn)，減少系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)工作量及時(shí)間。例如，當(dāng)需要檢索有關(guān)“腎上腺素”類的文獻(xiàn)時(shí)，將關(guān)鍵詞設(shè)置為“腎上腺素”便能迅速找到有關(guān)腎上腺素的文獻(xiàn)。其次，規(guī)范檢索語言。通常情況下，文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫都有相關(guān)的檢索說明，為保證檢索結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)檢索說明進(jìn)行操作；最后，靈活設(shè)置檢索時(shí)間范圍。文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)中會(huì)記錄文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間，因此，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索操作時(shí)應(yīng)結(jié)合檢索內(nèi)容特點(diǎn)，適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大或縮小檢索文獻(xiàn)時(shí)間范圍，以達(dá)到最快找到所需文獻(xiàn)的目的。

需要注意的是，在文獻(xiàn)檢索中，有時(shí)因?yàn)閿?shù)據(jù)庫中一些新入庫的記錄有的無主題詞，有的歲進(jìn)行了計(jì)算機(jī)標(biāo)引，但不規(guī)范，這就需要將主題詞檢索和關(guān)鍵詞檢索結(jié)合起來制定檢索策略。另外，有些研究者為了獲取與文獻(xiàn)中的研究結(jié)果相反的文章，也會(huì)對(duì)原始研究文獻(xiàn)后面所列的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

3.4 靈活采用檢索方法

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索方法包括分段法、倒查法以及順查法，其中順查法的檢索時(shí)間起點(diǎn)為課題起始時(shí)間，由遠(yuǎn)到近對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。此種文獻(xiàn)檢索方法具有檢索全面的優(yōu)點(diǎn)，但因檢索時(shí)會(huì)將時(shí)間段內(nèi)所有文獻(xiàn)檢索出來，檢索工作量較大，投入的時(shí)間成本較高。倒查法與順查法剛好相反，其優(yōu)點(diǎn)在于能及時(shí)檢索出近期文獻(xiàn)，尤其對(duì)于研究新課題時(shí)可采用此種檢索方法。分段法檢索可以是時(shí)間的分段，也可以是內(nèi)容的分段，其中時(shí)間的分段通過設(shè)置檢索時(shí)間段實(shí)現(xiàn)，內(nèi)容的分段一般先利用順查法檢索出部分文獻(xiàn)，而后對(duì)其參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，最終達(dá)到找到所需文獻(xiàn)的目的。

4 總結(jié)

醫(yī)院管理中工作的實(shí)施及相關(guān)課題的研究過程中通常需要檢索相關(guān)文獻(xiàn)，以找到相關(guān)參考做法，以及現(xiàn)階段醫(yī)院科研方面獲得的成果。當(dāng)今醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)量龐大，怎樣快速及時(shí)找到所需文獻(xiàn)是人們需要認(rèn)真思考的問題，一方面需要人們明確檢索目的，熟練掌握先進(jìn)的文獻(xiàn)檢索方法。另一方面，不斷總結(jié)文獻(xiàn)檢索技巧，結(jié)合自身實(shí)際加以靈活運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

[1]儲(chǔ)曉紅. 安徽省醫(yī)院管理文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析及其對(duì)醫(yī)院管理創(chuàng)新研究的啟示[D].安徽醫(yī)科大學(xué)，2003.

[2]呂冰. 我國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索教學(xué)管理存在的問題及對(duì)策[D].東北大學(xué)，2010.

篇4

1 對(duì)象選擇

開展第二課堂的目的是讓學(xué)有余力的同學(xué)，在已對(duì)課堂教學(xué)知識(shí)消化吸收的前提下得以提高。所以，第二課堂的授課對(duì)象應(yīng)選擇學(xué)有余力的學(xué)生。對(duì)于學(xué)習(xí)已經(jīng)比較吃力的同學(xué)，建議不參加第二課堂的學(xué)習(xí)。

2 開展內(nèi)容和方法

2.1 進(jìn)行臨床技能的強(qiáng)化：首先，讓學(xué)生進(jìn)行病例的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)。組織學(xué)生在課余時(shí)間到病房學(xué)習(xí)典型疾病的臨床病歷，并對(duì)病人進(jìn)行詢?cè)\和查體，然后進(jìn)行病例討論和分析。開展這一內(nèi)容，要注意與臨床見習(xí)內(nèi)容的區(qū)別。二者的側(cè)重點(diǎn)不同，第二課堂中的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生在掌握課本基本知識(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)疾病的臨床診治掌握得更加全面和深入，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)病例的分析和判斷能力，尤其要注意不同疾病間的鑒別診斷。其次，可開展神經(jīng)系統(tǒng)查體、閱片（CT、MRI等）等基本技能的競(jìng)賽，以活躍學(xué)習(xí)氛圍，強(qiáng)化臨床技能。

2.2 了解疾病相關(guān)知識(shí)的最新進(jìn)展，進(jìn)行總結(jié)和分析，撰寫綜述類論文：一個(gè)好的臨床醫(yī)生，不僅要有扎實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，還要對(duì)疾病的病因、診治等相關(guān)知識(shí)的最新進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì)有所了解。因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生檢索文獻(xiàn)、閱讀文獻(xiàn)和分析文獻(xiàn)的能力是有必要的。通過對(duì)疾病相關(guān)文獻(xiàn)的檢閱，能夠及時(shí)了解相關(guān)知識(shí)的最新進(jìn)展和發(fā)展動(dòng)態(tài)，也就能夠?qū)膊〉恼J(rèn)識(shí)提高一個(gè)層次。撰寫綜述類論文，是對(duì)閱讀文獻(xiàn)消化吸收的過程，也是學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)和內(nèi)容升華的過程。此外，組織學(xué)生參加相關(guān)的學(xué)術(shù)專題講座和報(bào)告會(huì)，也可拓寬學(xué)生知識(shí)面，了解學(xué)科動(dòng)態(tài)。這一內(nèi)容的開展，目的是培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者。

2.3 參與相關(guān)的科研工作，培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí)和技能：無論是現(xiàn)代高速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，還是人才競(jìng)爭(zhēng)的壓力，都對(duì)臨床醫(yī)生提出了提高科研能力的要求。一個(gè)高水平的臨床醫(yī)生，不僅能夠利用已有的疾病相關(guān)理論，對(duì)病人進(jìn)行診斷和治療，還應(yīng)該能夠?qū)⒓膊∠嚓P(guān)理論進(jìn)行完善。這就要求臨床醫(yī)生能夠完成一般臨床工作的基礎(chǔ)上，開展疾病相關(guān)的科研工作，從而為生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展添磚加瓦。此外，我國(guó)目前的人才競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制也要求臨床醫(yī)生有著較高的科研水平。現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生單位衡量人才成敗的標(biāo)準(zhǔn)，除了臨床工作水平之外，更多的是科研水平。為了讓我們培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生將來能夠立于不敗之地，在大學(xué)期間就進(jìn)行其科研能力的培養(yǎng)是非常有必要的。通過這一內(nèi)容的開展，有利于培養(yǎng)高水平的臨床醫(yī)生，也為我國(guó)生物醫(yī)學(xué)的科學(xué)發(fā)展提供人才儲(chǔ)備。

3 存在的問題和困難

在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中開展第二課堂將有利于提高臨床教學(xué)水平和效果，有利于醫(yī)學(xué)生整體素質(zhì)的提高，也必將有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。然而，目前在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中開展第二課堂還面臨著一項(xiàng)問題和困難。首先，臨床教學(xué)師資力量不足是當(dāng)前面臨的最主要的問題。目前各大醫(yī)院的臨床醫(yī)生主要忙于繁瑣的臨床工作，能夠參與臨床教學(xué)的老師為數(shù)不多，能夠有余力且有能力開展第二課堂教學(xué)的老師，更是明顯不足。其次，臨床教學(xué)醫(yī)院的帶教老師的水平參差不齊。而開展上述第二課堂中第二和第三項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)帶教老師的科研水平有一定要求，這對(duì)臨床帶教老師提出了新的挑戰(zhàn)。最后，經(jīng)費(fèi)問題也是開展神經(jīng)病學(xué)第二課堂教學(xué)必須面對(duì)的問題。進(jìn)行疾病相關(guān)科研工作和，必須有科研經(jīng)費(fèi)的支持。帶教老師或單位，如果有相關(guān)科研課題則這一問題可迎刃而解，否則，經(jīng)費(fèi)的來源也是難以回避的問題。

第二課堂教學(xué)是高等教育中的一個(gè)重要內(nèi)容，是第一課堂教學(xué)的必要補(bǔ)充[5]。通過第二課堂的教學(xué)，學(xué)生在動(dòng)手能力、邏輯思維和創(chuàng)造力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神以及解決實(shí)際問題能力等方面均能夠得到提高[6]。神經(jīng)病學(xué)作為一門重要的臨床課程，其第二課堂教學(xué)的實(shí)施將有利于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。目前在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教育中，開展第二課堂已較為普遍。形形的第二課堂，充分體現(xiàn)了素質(zhì)教育的理念，也使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育水平得到了顯著提高。然而，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中開展第二課堂，尚為數(shù)不多。已有的研究顯示，當(dāng)前的臨床醫(yī)學(xué)生素質(zhì)欠佳，臨床醫(yī)學(xué)第二課堂教學(xué)具有豐富性、趣味性、知識(shí)性、自主性和創(chuàng)造性等特點(diǎn)，是進(jìn)行醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的有效途徑[7]。在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中，目前尚未見到開展第二課堂的報(bào)道。因此，可借鑒的方法不多，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中開展第二課堂目前也尚處于探索階段，需要不斷完善和發(fā)展。隨著大家對(duì)臨床教學(xué)重視程度的不斷提高和教學(xué)改革的不斷深入，相信神經(jīng)病學(xué)第二課堂教學(xué)模式也會(huì)逐漸成熟，臨床教學(xué)水平也將得到顯著提高。

參考文獻(xiàn)：

[1] 羅海彥，胡長(zhǎng)林. 高等醫(yī)學(xué)教育中神經(jīng)病學(xué)教學(xué)改革的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20（5）：382.

[2] 黃河清，李露斯. 讓神經(jīng)病學(xué)課堂教學(xué)成為享受的幾點(diǎn)體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15（3）：194.

[3] 肖 波，楊曉蘇，楊期動(dòng)，等.多媒體技術(shù)在神經(jīng)病學(xué)課堂教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23（1）：109.

[4] 許志強(qiáng)，蔣曉江. 多媒體技術(shù)在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（1）：160.

[5] 黃海霞，鈕偉真，付小鎖，等.在醫(yī)學(xué)生中開展第二課堂活動(dòng)的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（4）：306.

篇5

Research progress and prospect of orthopedic robot

WANG Huazheng LIU Peng ZONG Lujie JING Chengnan GAN Minfeng

Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital,Soochow University; Department of Medicine,Soochow University;

Abstract：Modern orthopedic surgery is more and more precise and minimally invasive. The orthopedic surgical robot has become the hotspot of medical researchers. At present, fruitful achievements have been made on orthopedic robot at home and abroad, which has been put into clinical application. With the progress of science and technology, orthopedic robot will be more intelligent, remote, individualized and widely used in orthopedic surgery.

Keyword：Orthopedic robot; Minimally invasive; Precision;

傳統(tǒng)意義上的骨科手術(shù)通常會(huì)受到患者、手術(shù)器械精細(xì)度、醫(yī)生個(gè)人操作經(jīng)驗(yàn)和身體條件等因素的影響，難以精準(zhǔn)執(zhí)行事先設(shè)計(jì)好的手術(shù)方案，這不可避免地降低了手術(shù)精確性和安全性[1]。集醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)、機(jī)械學(xué)等學(xué)科為一體的醫(yī)療機(jī)器人的出現(xiàn)，在視覺、觸覺、聽覺方面為外科醫(yī)生的決策和操作提供了充分支持，大大提高了手術(shù)操作的質(zhì)量[2]。手術(shù)機(jī)器人可自行或在術(shù)者操控下嚴(yán)格按照手術(shù)方案執(zhí)行手術(shù)操作，機(jī)械手臂代替術(shù)者進(jìn)行各種手術(shù)操作，使得手術(shù)操作的精準(zhǔn)性和安全性得到保障[3]。如今，機(jī)器人手術(shù)已成為未來骨科手術(shù)發(fā)展的重要方向。本綜述主要對(duì)國(guó)內(nèi)外骨科手術(shù)機(jī)器人的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，并展望未來骨科手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展趨勢(shì)。

1 骨科手術(shù)機(jī)器人的類型及構(gòu)成

20世紀(jì)80年代，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開始進(jìn)入外科醫(yī)生的視野。1985年，加拿大醫(yī)師Kwoh用工業(yè)機(jī)器人進(jìn)行了世界上第一次機(jī)器人輔助下腦瘤活檢。自此，各種各樣的機(jī)器人被用于外科手術(shù)。機(jī)器人參與骨科手術(shù)可以追溯到1992年，發(fā)展至今骨科機(jī)器人已有多種類型。按智能程度劃分，其可分為主動(dòng)型、半主動(dòng)型和被動(dòng)型：(1)主動(dòng)型機(jī)器人：可以獨(dú)立自主完成手術(shù)，不需要外科醫(yī)生的限制和干預(yù)；(2)半主動(dòng)機(jī)器人：配備觸覺反饋系統(tǒng)，可以提高外科醫(yī)生控制工具的能力，本質(zhì)上依然需要醫(yī)生操作；(3)被動(dòng)型機(jī)器人：僅參與外科手術(shù)過程中的某一部分，且仍需在外科醫(yī)生直接或間接控制下進(jìn)行操作（例如在手術(shù)過程中，機(jī)器人將手術(shù)器械固定在預(yù)定位置，手術(shù)醫(yī)生運(yùn)用工具剝離筋膜、肌肉等組織，顯露骨骼表面）[4]。根據(jù)機(jī)器人結(jié)構(gòu)（臂的連接方式）分類，其可分為串聯(lián)、并聯(lián)兩種類型。串聯(lián)機(jī)器人操作范圍更廣，且更靈活，但其尺寸較大，手臂末端的精度和穩(wěn)定性較差，操作的準(zhǔn)確性相對(duì)較低；并聯(lián)機(jī)器人體積更小，精度更高，穩(wěn)定性更好，但其設(shè)計(jì)更復(fù)雜，工作范圍更窄。按應(yīng)用的部位分類，其可分為關(guān)節(jié)機(jī)器人（如Robo Doc）、脊柱機(jī)器人（如Spine Assist、Renaissance）、創(chuàng)傷機(jī)器人等。

骨科手術(shù)機(jī)器人主要由影像系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、機(jī)械系統(tǒng)三個(gè)系統(tǒng)構(gòu)成[5]。影像系統(tǒng)可進(jìn)行圖像的采集、處理及分析，輔助制定手術(shù)策略；計(jì)算機(jī)系統(tǒng)通過測(cè)量?jī)x器、傳感器、定位儀等計(jì)算機(jī)軟件對(duì)手術(shù)進(jìn)行規(guī)劃、導(dǎo)航和定位；機(jī)械系統(tǒng)的相關(guān)運(yùn)行單元是手術(shù)的執(zhí)行主體。

2 骨科手術(shù)機(jī)器人研究進(jìn)程

2.1 國(guó)際進(jìn)展

骨科機(jī)器人的首次應(yīng)用是在關(guān)節(jié)骨科領(lǐng)域。1988年，美國(guó)加州大學(xué)和IBM公司聯(lián)合研制出了一款用于人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的機(jī)器人。該機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)在于可以通過操作器末端的壓力傳感器對(duì)骨骼的切割進(jìn)行校準(zhǔn)，并通過視覺系統(tǒng)保證骨切割的安全性，從而提高手術(shù)精確性。在這款機(jī)器人的基礎(chǔ)上，1992年美國(guó)Integrated Surgical Systems公司推出了一款主動(dòng)型骨科手術(shù)機(jī)器人——Robo Doc，這也是全球首個(gè)主動(dòng)型骨科手術(shù)機(jī)器人。這款機(jī)器人主要用于關(guān)節(jié)置換術(shù)中輔助骨骼定位和假體成形、置入[6]，在其參與下，全球首例手術(shù)機(jī)器人輔助的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功開展，這是國(guó)際骨科領(lǐng)域的一個(gè)里程碑。作為第一個(gè)主動(dòng)型手術(shù)機(jī)器人，Robo Doc仍存在諸多缺陷，如手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、坐骨神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高、系統(tǒng)穩(wěn)定性不佳等。因此，有學(xué)者在Robo Doc的基礎(chǔ)上對(duì)手術(shù)機(jī)器人不斷進(jìn)行改良、創(chuàng)新。

1997年，Ortho Maquet研制出了另一款機(jī)器人系統(tǒng)——CASPAR。它在設(shè)計(jì)和應(yīng)用上與Robo Doc系統(tǒng)類似，可以在人工全膝和全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中輔助進(jìn)行骨面處理。同年，英國(guó)帝國(guó)理工學(xué)院的Davis等首次提出了“主動(dòng)約束”的概念，同時(shí)研發(fā)了第一代Acrobot機(jī)器人系統(tǒng)。該機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)當(dāng)時(shí)并未引起太多注意，直到2001年新一代的Acrobot機(jī)器人出世。這款用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)的機(jī)器人是第一款真正意義上應(yīng)用“主動(dòng)約束”概念的骨科手術(shù)機(jī)器人，此進(jìn)一步提高了機(jī)器人手術(shù)的安全性。此后，各國(guó)進(jìn)一步研究，并相繼開發(fā)出各自的骨科手術(shù)機(jī)器人，如美國(guó)開發(fā)的mbaRS系統(tǒng)和CRIGOS系統(tǒng)，用于輔助髕股關(guān)節(jié)成形術(shù)；韓國(guó)開發(fā)的Arth Robot系統(tǒng)，用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；以色列Technion公司開發(fā)的MARS系統(tǒng)等。2008年，美國(guó)研制出一款名為RIO的機(jī)械臂，其與“主動(dòng)約束”的Acrobot系統(tǒng)相似，主要應(yīng)用于全膝、單膝及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。和其他針對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的機(jī)器人系統(tǒng)的不同點(diǎn)在于，RIO配備了實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)，允許外科醫(yī)生在術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整患者肢體。RIO系統(tǒng)需要術(shù)者和機(jī)械臂配合，共同操作手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)操作，并允許操作者在術(shù)中實(shí)時(shí)進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。臨床發(fā)現(xiàn)，RIO系統(tǒng)輔助的關(guān)節(jié)置換手術(shù)的切口更小，恢復(fù)時(shí)間更短。2012年，Blue Belt Technologies公司研制出了Navio PFS機(jī)器人系統(tǒng)，與RIO系統(tǒng)的用途相同，PFS系統(tǒng)也應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，并可在術(shù)中實(shí)時(shí)追蹤并調(diào)整鉆孔工具的位置。

在脊柱領(lǐng)域中，對(duì)機(jī)器人系統(tǒng)也同樣有著深入的研究。2004年，以色列Mazor Surgical Technologies公司以自身開發(fā)的MARS系統(tǒng)為基礎(chǔ)，開發(fā)出了Spine Assist引導(dǎo)系統(tǒng)。2011年該系列的第二代引導(dǎo)系統(tǒng)——Renaissance系統(tǒng)也成功誕生，相較于Spine Assist引導(dǎo)系統(tǒng)，Renaissance系統(tǒng)升級(jí)了用戶界面和影像軟件，可在術(shù)中通過C臂機(jī)透視進(jìn)行三維重建。此外，該系統(tǒng)還搭載著“Hover-T”技術(shù)，在術(shù)前可用Hover-T框架固定在骨性解剖標(biāo)志上，維持穩(wěn)定的同時(shí)還可以定位患者需手術(shù)的脊柱節(jié)段，用于脊柱內(nèi)固定手術(shù)中引導(dǎo)內(nèi)固定置入和固定。Renaissance系統(tǒng)在2014年8月獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）的注冊(cè)證，臨床研究曾報(bào)道在Renaissance系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行的椎弓根置釘?shù)臏?zhǔn)確率高達(dá)98.5%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。在保證高準(zhǔn)確率的同時(shí)，該系統(tǒng)還能大大縮減手術(shù)時(shí)間，從而縮短醫(yī)生和患者在手術(shù)中受到X線放射的時(shí)間，減少手術(shù)對(duì)醫(yī)患雙方的傷害。但它也有明顯的缺陷，如操作過程過于繁復(fù)、無法進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控等[7-9]。韓國(guó)從2005年開始研發(fā)SPINEBOT系列機(jī)器人，目前已有V1(2005年）和V2(2010年）兩代機(jī)器人，該系統(tǒng)可以和雙平面O型臂、外科操作系統(tǒng)相配合，三者組合成一個(gè)自動(dòng)化雙平面透視引導(dǎo)機(jī)器人系統(tǒng)[10-12]。2006年，德國(guó)航空航天中心開始研發(fā)Vector Bot系統(tǒng)，其以航空中心的Kinemedic機(jī)器人硬件和Vector Vision光學(xué)追蹤軟件為基礎(chǔ)，將二者結(jié)合起來以實(shí)現(xiàn)術(shù)中追蹤[13]。2012年，瑞士的研究機(jī)構(gòu)報(bào)道了Neuroglide系統(tǒng)[14]。這是一款針對(duì)寰椎和樞椎融合術(shù)而設(shè)計(jì)的螺釘置入系統(tǒng)，目前該系統(tǒng)還在進(jìn)行下一步臨床試驗(yàn)，其臨床實(shí)際效果還在觀察中。2014年法國(guó)Medtech醫(yī)療公司推出了ROSA Spine產(chǎn)品，2016年通過歐洲CE認(rèn)證[15-17]。該機(jī)器人系統(tǒng)一方面能通過6個(gè)自由度的機(jī)械臂和末端的力學(xué)反饋機(jī)制識(shí)別手術(shù)中的異常力學(xué)信號(hào)，從而提高手術(shù)的安全性；另一方面，它能配合3D O-arm CBCT的實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)行術(shù)中導(dǎo)航；同時(shí)，還能實(shí)現(xiàn)術(shù)中對(duì)呼吸系統(tǒng)的實(shí)時(shí)追蹤和補(bǔ)償。2017年，美國(guó)Globus公司推出的Excelsius gps機(jī)器獲得FDA批準(zhǔn)。Excelsius不但可以進(jìn)行實(shí)時(shí)追蹤、運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償，還可以通過其機(jī)械臂直接經(jīng)皮置釘，而無需棘突夾固定[18]。

總之，骨科機(jī)器人自2000年發(fā)展至今已經(jīng)有諸多系統(tǒng)在臨床中投入使用，其中應(yīng)用最廣泛的Mazor系列、ROSA系列和Excelsius GPS均已獲得美國(guó)FDA認(rèn)證。Mazor系列在2016年推出最新型的Mazor X機(jī)器人，該型號(hào)通過加載串聯(lián)式機(jī)械臂增加操作范圍和靈活性，并減少手術(shù)過程中對(duì)手術(shù)器械的依賴[19]。此外，近年來達(dá)芬奇機(jī)器人開始應(yīng)用于脊柱領(lǐng)域，它由控制臺(tái)、機(jī)械臂、3D成像系統(tǒng)構(gòu)成，術(shù)者可通過視頻圖像進(jìn)行觀測(cè)，并使用控制臺(tái)手柄和腳踏進(jìn)行手術(shù)操作。Lee J Y等[20]首次用達(dá)芬奇機(jī)器人完成了2例L5～S1的前路椎間融合術(shù)，隨訪1年未見明顯泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥，由此認(rèn)為，達(dá)芬奇機(jī)器人相較傳統(tǒng)腔鏡下手術(shù)可以減少交感神經(jīng)和血管的損傷。

2.2 國(guó)內(nèi)進(jìn)展

我國(guó)骨科機(jī)器人的研究雖然起步晚，但進(jìn)展迅速，并取得了較為豐富的研究成果。其中，天璣機(jī)器人是科研成果轉(zhuǎn)化為臨床生產(chǎn)力的典型代表，數(shù)年來經(jīng)受住了多次臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。

2004年，為實(shí)現(xiàn)術(shù)中對(duì)靶點(diǎn)的精確定位，北京積水潭醫(yī)院與北京航空航天大學(xué)聯(lián)合提出一種雙平面定位技術(shù)（以2-PPTC結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)），并研制出一種小型雙平面骨科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)（可以用于不同手術(shù)適應(yīng)證）[21]。自此，我國(guó)骨科手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)進(jìn)入了新紀(jì)元。同年，北京積水潭醫(yī)院完成了國(guó)內(nèi)首例機(jī)器人輔助下的骨科手術(shù)，2006年完成國(guó)內(nèi)首例遠(yuǎn)程遙控規(guī)劃手術(shù)（北京-延安），為遠(yuǎn)程化骨科手術(shù)提供了經(jīng)驗(yàn)。2008年，原第三軍醫(yī)大學(xué)與中科院沈陽自動(dòng)化研究所合作研制了一款微創(chuàng)脊柱手術(shù)機(jī)器人，其用于手術(shù)中輔助醫(yī)生打孔、減少患者和醫(yī)生的輻射損傷。2010年，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院報(bào)道了由其自主研發(fā)的無框架脊柱導(dǎo)航手術(shù)機(jī)器人，它用于引導(dǎo)椎弓根螺釘定位，不需要框架固定、導(dǎo)航注冊(cè)等環(huán)節(jié)，而是通過術(shù)前CT調(diào)整C臂機(jī)角度，在椎弓根標(biāo)準(zhǔn)軸位片上用機(jī)械臂和尾端呈“十”字狀的導(dǎo)針進(jìn)行定位。一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)顯示手術(shù)中置入60枚螺釘，患者均成功置入[22]。2012年，香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院研制了Hybri Dot骨科手術(shù)機(jī)器人，這款機(jī)器人由主動(dòng)、被動(dòng)混合控制，即人工拖動(dòng)機(jī)器臂進(jìn)入已定位的手術(shù)目標(biāo)位置，然后由機(jī)器人系統(tǒng)自主操縱機(jī)器臂進(jìn)行小范圍高精度操作進(jìn)而完成手術(shù)。2014年，北京積水潭醫(yī)院聯(lián)合中科院深圳先進(jìn)技術(shù)研究院開發(fā)了一款主/被動(dòng)一體化脊柱手術(shù)機(jī)器人RSSS(Robotic spinal surgery system）。RSSS與ROSA Spine系統(tǒng)類似，它以力反饋系統(tǒng)為基礎(chǔ)，額外加裝了氣鉆，主要用于導(dǎo)航輔助下脊柱釘?shù)楞@孔，但由于沒有搭配相應(yīng)的導(dǎo)航系統(tǒng)，故臨床應(yīng)用較局限。

2015年，北京積水潭醫(yī)院和北京天智航公司合作研發(fā)了“天璣”機(jī)器人，它包含了6個(gè)自由度的機(jī)械臂系統(tǒng)、光學(xué)追蹤系統(tǒng)與手術(shù)規(guī)劃和導(dǎo)航系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上，北京積水潭醫(yī)院主導(dǎo)、多單位配合開發(fā)的第三代骨科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)（天璣）是國(guó)際上首個(gè)通用性骨科手術(shù)機(jī)器人，其亞毫米級(jí)的定位精確度足以滿足45%以上骨科手術(shù)的需求[23]。2015年8月～2015年10月，北京積水潭醫(yī)院在“天璣”機(jī)器人輔助下陸續(xù)完成了世界首例在術(shù)中實(shí)時(shí)三維影像輔助下的機(jī)器人輔助脊柱胸腰段骨折微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)、世界首例術(shù)中實(shí)時(shí)三維影像引導(dǎo)的機(jī)器人輔助寰椎樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)、世界首例術(shù)中實(shí)時(shí)三維影像引導(dǎo)的機(jī)器人輔助齒狀突骨折內(nèi)固定術(shù)[24-25]，其定位精度及臨床適用范圍均達(dá)國(guó)際領(lǐng)先水平。自研發(fā)至今，我國(guó)“天璣”系列骨科機(jī)器人在輔助椎弓根螺釘置入方面經(jīng)受了多次臨床實(shí)踐，具有更高的準(zhǔn)確性和安全性。在一項(xiàng)針對(duì)頸椎椎弓根螺釘?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究[26]顯示，“天璣”機(jī)器人的成功率達(dá)到98.9%，精度優(yōu)于傳統(tǒng)透視置釘（0.83mm Vs 1.79mm），而且術(shù)中出血更少，住院時(shí)間更短。近年來，我國(guó)借助5G技術(shù)應(yīng)用“天璣”機(jī)器人多次進(jìn)行一站對(duì)多地遠(yuǎn)程控制骨科機(jī)器人手術(shù)的臨床實(shí)踐[27]，并取得了良好的臨床效果。2019年，煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、嘉興市第二醫(yī)院共三地協(xié)作，在全球范圍內(nèi)首次將5G技術(shù)運(yùn)用于骨科手術(shù)機(jī)器人多中心聯(lián)合遠(yuǎn)程手術(shù)，創(chuàng)新性地將第五代移動(dòng)通信技術(shù)、人工智能技術(shù)、骨科手術(shù)完美地結(jié)合在一起，通過5G網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程開展骨科手術(shù)機(jī)器人輔助下經(jīng)皮螺釘復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院也開展了脊柱機(jī)器人的研究，與北京航空航天大學(xué)和北京大學(xué)第三醫(yī)院合作，設(shè)計(jì)了只需C臂機(jī)和12個(gè)金屬基準(zhǔn)點(diǎn)就可以將二維坐標(biāo)進(jìn)行三維重建的算法[28]，進(jìn)一步完善該系統(tǒng)后可進(jìn)行基于C臂機(jī)透視下的實(shí)時(shí)三維重建，同時(shí)加入光學(xué)跟蹤系統(tǒng)，體外驗(yàn)證精度為（2.54±0.15)mm，螺釘合格率達(dá)到了100%[29]。

3 骨科手術(shù)機(jī)器人的展望

3.1 精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化

骨科機(jī)器人手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于精確性較高，同時(shí)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小。目前的骨科機(jī)器人仍然存在精確度不足或可重復(fù)性較差的缺點(diǎn)，未來骨科機(jī)器人的研發(fā)進(jìn)程中精準(zhǔn)與微創(chuàng)仍然是首要的發(fā)展方向。

3.2 智能化

隨著計(jì)算機(jī)軟件的開發(fā)及人工智能的迅速發(fā)展，骨科機(jī)器人高度智能化已成為必然趨勢(shì)。現(xiàn)階段，主動(dòng)型機(jī)器人仍然存在誤操作的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)于半自動(dòng)型及被動(dòng)型機(jī)器人，其應(yīng)用較局限。若骨科機(jī)器人的高度智能化迅速發(fā)展，則精確性、可重復(fù)性更高的主動(dòng)型機(jī)器人便有機(jī)會(huì)成為未來骨科機(jī)器人的主流，并可進(jìn)一步解放醫(yī)生的雙手，提高手術(shù)效率。

3.3 遠(yuǎn)程化

隨著5G技術(shù)的出世，骨科手術(shù)機(jī)器人迎來一個(gè)新的發(fā)展方向——遠(yuǎn)程手術(shù)。5G技術(shù)支持下，遠(yuǎn)程手術(shù)延遲將會(huì)低于毫秒級(jí)，大大增加了遠(yuǎn)程手術(shù)的精確性和穩(wěn)定性。遠(yuǎn)程手術(shù)的普及在技術(shù)上成為可能，為醫(yī)生異地手術(shù)提供了技術(shù)支持，使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源能輻射至更廣泛的區(qū)域。

3.4 個(gè)體化

不同患者之間存在個(gè)體差異，目前仍需要醫(yī)生根據(jù)不同患者的實(shí)際情況制定具體的手術(shù)方案。應(yīng)用骨科機(jī)器人時(shí)，可根據(jù)不同患者個(gè)體的實(shí)際情況制定相應(yīng)的手術(shù)方案，使用合適規(guī)格的手術(shù)器材進(jìn)行不同手法的手術(shù)操作，從而達(dá)到對(duì)患者最有利的療效，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化手術(shù)的效果，這將是骨科機(jī)器人的研發(fā)趨勢(shì)之一。

3.5 普及化

目前的骨科機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，成本較高，價(jià)格較為昂貴。就我國(guó)目前的國(guó)情而言，難以實(shí)現(xiàn)該手術(shù)的全面普及。降低骨科機(jī)器人成本的同時(shí)，保證機(jī)器人手術(shù)的高質(zhì)量和高精確度勢(shì)必成為骨科機(jī)器人普及化的重要一環(huán)。

4 小結(jié)

二十多年前，骨科手術(shù)機(jī)器人誕生并應(yīng)用于骨科手術(shù)中，經(jīng)過不斷更新與發(fā)展，如今機(jī)器人手術(shù)已成為骨科手術(shù)的重要發(fā)展方向。目前，國(guó)際上已形成了多個(gè)相對(duì)較完善的骨科機(jī)器人系統(tǒng)，如Mazor系列、ROSA系列和Excelsius GPS等。雖然我國(guó)骨科機(jī)器人的研究在起跑線上落后于國(guó)外，但近年來發(fā)展迅速，碩果累累，尤其是“天璣”系列機(jī)器人，經(jīng)過多次臨床實(shí)踐，效果顯著。隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)一步發(fā)展，未來骨科手術(shù)機(jī)器人勢(shì)必追求更高的精準(zhǔn)化和微創(chuàng)化。同時(shí)，現(xiàn)代社會(huì)中個(gè)體意識(shí)的覺醒也促使骨科手術(shù)機(jī)器人向智能化、遠(yuǎn)程化、個(gè)體化、普及化方向發(fā)展，以滿足人們的需求。

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篇6

關(guān)鍵詞：虛擬現(xiàn)實(shí)；增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)；口腔醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)；術(shù)前設(shè)計(jì)；術(shù)中導(dǎo)航

作者：孟凡皓1，朱智慧1，張小輝2，張韜1(1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100032；2深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院)

經(jīng)過近幾年的快速發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(AR)這兩項(xiàng)技術(shù)為我們的生活帶來很多改變，也逐漸被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。VR是多種技術(shù)的高度結(jié)合，包括了模擬環(huán)境、感知、自然技能和傳感設(shè)備等方面；它利用計(jì)算機(jī)生成一種模擬環(huán)境，可以讓使用者完全沉浸到該環(huán)境中，并且通過有觸感反饋功能的控制器與虛擬環(huán)境進(jìn)行互動(dòng)。而AR可以實(shí)時(shí)計(jì)算攝影機(jī)影像位置、角度，配合圖像圖形技術(shù)，在屏幕上把虛擬圖像疊加在現(xiàn)實(shí)世界并進(jìn)行互動(dòng)。目前，已有報(bào)道在微創(chuàng)肝臟手術(shù)[1]中運(yùn)用AR技術(shù)將肝臟內(nèi)部的血管和腫瘤的位置顯示在術(shù)區(qū)，也有學(xué)者嘗試將AR和MR技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科[2]和泌尿外科[3]等學(xué)科。早在1997年Wagner等[4]介紹了AR的概念，并首次在AR設(shè)備的輔助下完成正頜手術(shù)；2001年Thomas等[5]開發(fā)的Impulse2000訓(xùn)練系統(tǒng)，可以模擬患者口腔內(nèi)患齲情況，用于醫(yī)學(xué)生臨床技能練習(xí)。近5年來，VR與AR技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用范圍越來越廣泛，主要包括臨床教學(xué)、術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)中導(dǎo)航3個(gè)方面。現(xiàn)就VR和AR在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1臨床教學(xué)

頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在狹小的范圍內(nèi)可能同時(shí)存在腺體、肌肉、神經(jīng)和血管等重要組織；在教學(xué)過程中僅依靠課本或視頻資料缺乏立體感和層次感，而尸體標(biāo)本數(shù)量有限、價(jià)格高昂，這都為教學(xué)增加了困難。將VR技術(shù)應(yīng)用到頭頸解剖教學(xué)中，可生動(dòng)、立體地展現(xiàn)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。2012年，李陽等[6]利用Dextroscope系統(tǒng)進(jìn)行上頜動(dòng)脈下頜段的三維解剖研究，并與實(shí)際標(biāo)本進(jìn)行對(duì)照，為減少上頜動(dòng)脈下頜段的術(shù)中損傷提供解剖依據(jù)。結(jié)果表明虛擬解剖組所測(cè)得的相關(guān)數(shù)據(jù)與尸體組測(cè)得的實(shí)體數(shù)據(jù)一致，提示該技術(shù)具有可靠性與一定的優(yōu)越性。

操作技能的練習(xí)所用耗材成本較高，借助VR和AR系統(tǒng)，可為醫(yī)學(xué)生提供逼真的操作練習(xí)環(huán)境。目前已有用于正頜外科手術(shù)培訓(xùn)的VR手術(shù)模擬系統(tǒng)[7，8]，該系統(tǒng)可以為使用者反饋操作的力度和器械運(yùn)轉(zhuǎn)的速度，并能提示操作者截骨角度和距離與術(shù)前設(shè)計(jì)方案之間是否存在偏差。Miki等[9]介紹了一種模擬內(nèi)窺鏡輔助下完成頜下腺切除術(shù)的VR培訓(xùn)系統(tǒng)，并通過試驗(yàn)證實(shí)，初學(xué)者經(jīng)過7次練習(xí)后均更加熟練，手術(shù)所需時(shí)間較一開始明顯縮短。下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉是頜面外科中一項(xiàng)基礎(chǔ)操作，但如果操作不慎可能會(huì)引起麻醉效果不佳或麻藥入血等問題，甚至造成更嚴(yán)重后果。Correa等[10]介紹了一種用于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉訓(xùn)練的VR系統(tǒng)，可以評(píng)估注射位置和深度是否正確，并且提供近乎真實(shí)的進(jìn)針感覺反饋。也有學(xué)者將傳統(tǒng)教材與AR技術(shù)相結(jié)合[11]，開發(fā)了一本貴金屬高嵌體預(yù)備教材，通過識(shí)別課本上每一章節(jié)的特殊“標(biāo)識(shí)物”，AR設(shè)備就會(huì)將相應(yīng)的操作過程以三維圖像的方式呈現(xiàn)在眼前，仿佛老師在眼前演示一樣。2013年，Kikuchi等[12]介紹了一種用于練習(xí)預(yù)備金屬烤瓷冠的VR系統(tǒng)。Llena等[13]對(duì)AR技術(shù)在培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生窩洞預(yù)備中的效果和使用滿意度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)僅在一類洞的深度和二類洞頰、舌向預(yù)備范圍上與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比有差異。彭春等[14]對(duì)VR技術(shù)在口腔正畸進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，主要是進(jìn)行虛擬正畸托槽粘貼和排牙培訓(xùn)，通過培訓(xùn)后進(jìn)行問卷調(diào)查和理論成績(jī)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，VR技術(shù)可顯著提高臨床進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，利于對(duì)口腔正畸教學(xué)要點(diǎn)的理解，提高口腔正畸臨床操作技能的掌握，有助于口腔正畸臨床進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)。

近幾年，伴隨著VR模擬系統(tǒng)在口腔教學(xué)中越來越多的應(yīng)用，比如大阪大學(xué)的HAP-DENT、伊利諾伊州的Periosim、荷蘭穆格Simodont和北京大學(xué)口腔醫(yī)院的iDental等系統(tǒng)，有諸多學(xué)者對(duì)VR和AR技術(shù)在口腔教學(xué)中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究。2015年Wang等[15]對(duì)iDental系統(tǒng)的精確度進(jìn)行評(píng)估，并分別從主觀和客觀上評(píng)價(jià)該系統(tǒng)在模擬牙體預(yù)備這項(xiàng)操作時(shí)的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)還需在該系統(tǒng)中加入頰黏膜和支點(diǎn)才能更真實(shí)地還原口腔內(nèi)操作環(huán)境。Ioannou等[16]對(duì)VR手術(shù)模擬器和動(dòng)物模型的培訓(xùn)效果進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果表明VR手術(shù)模擬器可以減少培訓(xùn)的成本，并且培訓(xùn)的效果也要優(yōu)于傳統(tǒng)的動(dòng)物模型試驗(yàn)。2016年，英國(guó)的Mirghani等[17]對(duì)Simodont牙科VR模擬器在口腔教學(xué)應(yīng)用中的效果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)Simodont評(píng)分結(jié)果可以反映出大一與大五學(xué)生的水平差異。

2術(shù)前設(shè)計(jì)

頜面外科手術(shù)因其特殊的手術(shù)部位，手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)較大，而且患者對(duì)美觀有較高的要求；術(shù)前對(duì)病變情況進(jìn)行充分評(píng)估，可以更好地確定切除范圍，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。VR和AR技術(shù)可以根據(jù)患者的CT或MRI數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，完整呈現(xiàn)病變的位置以及與重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以幫助醫(yī)生在術(shù)前更好地進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃與方案設(shè)計(jì)；并且，VR技術(shù)憑借其出色的沉浸感和觸覺反饋設(shè)備，甚至可讓醫(yī)生在術(shù)前模擬手術(shù)，使手術(shù)更加安全、高效。Olsson等[18]運(yùn)用VR技術(shù)模擬游離腓骨肌皮瓣重建下頜骨手術(shù)，可以通過VR系統(tǒng)在術(shù)前模擬腫瘤切除、腓骨重建方案設(shè)計(jì)及受區(qū)血管選擇，可以減小術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，獲得更好的手術(shù)效果。此外，有學(xué)者將VR技術(shù)應(yīng)用于正畸和阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征治療等方面。2016年Medellin-Castillo等[19]介紹了一種具有觸覺反饋功能的VR系統(tǒng)，可以將二維圖像上的標(biāo)志點(diǎn)準(zhǔn)確還原到三維重建模型上，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確確定頭影測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)，減少誤差和設(shè)計(jì)時(shí)間；并且，對(duì)需要正頜的患者，該系統(tǒng)還可以設(shè)計(jì)手術(shù)方案。李陽等[20]運(yùn)用DextroscopeVR系統(tǒng)，借助CT數(shù)據(jù)進(jìn)行重建與融合，獲得上呼吸道的三維圖像，在三維模型上對(duì)上氣道狹窄的區(qū)域進(jìn)行測(cè)量，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果，為患者選擇相應(yīng)的手術(shù)方案進(jìn)行治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后上氣道的狹窄部位均明顯擴(kuò)大，各區(qū)段體積至少增大2倍以上，取得了良好的治療效果。VR技術(shù)可以將二維CT、MRI數(shù)據(jù)以三維立體的形式呈現(xiàn)在醫(yī)生的眼前，讓醫(yī)生更加直觀地了解病變信息。

3術(shù)中導(dǎo)航

傳統(tǒng)術(shù)中導(dǎo)航只能顯示二維圖像，并且術(shù)者需要反復(fù)觀察屏幕與術(shù)區(qū)，這無疑增添了很多不便。AR技術(shù)憑借其與身邊環(huán)境實(shí)時(shí)交互的特點(diǎn)，可以將術(shù)前設(shè)計(jì)方案或是重要的解剖結(jié)構(gòu)以三維圖像的形式投射在術(shù)區(qū)，使術(shù)者實(shí)現(xiàn)裸眼觀察。2013年，Suenaga等[21]使用3DAR技術(shù)在實(shí)物模型上模擬截骨手術(shù)，以評(píng)估該系統(tǒng)的精準(zhǔn)度和可行性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)者裸眼所看到的圖像位置不會(huì)隨觀察的角度而改變，而且圖像與實(shí)物重合的精確度可以達(dá)到1mm以下。2013年Lin等[22]介紹了一種基于AR技術(shù)的口腔種植系統(tǒng)，并通過術(shù)后CT數(shù)據(jù)來評(píng)估術(shù)前虛擬設(shè)計(jì)方案與實(shí)際預(yù)備位點(diǎn)之間的誤差。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總共完成的40例種植體的位置均在安全范圍內(nèi)，深度和角度上的誤差是可以接受的。2015年，Liu等[23]利用AR技術(shù)在錐形束CT血管造影引導(dǎo)下行機(jī)器人舌癌切除手術(shù)，并與X線透視引導(dǎo)技術(shù)相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)切除范圍更理想，并能更好地保護(hù)舌動(dòng)脈等重要組織。雖然，現(xiàn)在大多數(shù)關(guān)于AR技術(shù)在術(shù)中應(yīng)用還停留在實(shí)驗(yàn)階段，但已有學(xué)者嘗試佩戴AR設(shè)備完成正頜手術(shù)，術(shù)中指導(dǎo)上頜骨的截骨和就位。2016年Zhu等[24]運(yùn)用AR技術(shù)在頜面外科手術(shù)中將下牙槽神經(jīng)管的位置投射到術(shù)區(qū)，避免了術(shù)中損傷重要神經(jīng)。臨床中已經(jīng)有20例應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，包括偏突頜畸形、半側(cè)顏面短小和下頜角肥大等患者的整形手術(shù)，所有病例術(shù)后通過CT驗(yàn)證都取得了滿意的結(jié)果；除1例術(shù)后出現(xiàn)血腫外，其余均未發(fā)生并發(fā)癥。這也為AR技術(shù)在術(shù)中的導(dǎo)航應(yīng)用帶來了啟發(fā)。

2016年P(guān)rofeta等[25]將AR技術(shù)和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)相結(jié)合用于檢測(cè)頭頸部腫瘤患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分布的情況，并借助AR技術(shù)來輔助完成淋巴結(jié)活檢手術(shù)。該實(shí)驗(yàn)結(jié)合了γ探頭(類似于傳統(tǒng)放射引導(dǎo)手術(shù))和追蹤系統(tǒng)(類似于導(dǎo)航設(shè)備)，為患者注射γ放射性同位素后，立即檢測(cè)頭頸部放射活性的分布情況，并以此來推斷有無可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最終借助AR技術(shù)以圖像的形式將可疑淋巴結(jié)直接疊加顯示在術(shù)區(qū)，讓醫(yī)生裸眼就可以準(zhǔn)確看到淋巴結(jié)的位置。

4小結(jié)

目前，已有許多學(xué)者嘗試將AR和VR應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)的各領(lǐng)域當(dāng)中，相較于傳統(tǒng)技術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)。①臨床教學(xué)：VR憑借完全沉浸式的特點(diǎn)和觸控設(shè)備實(shí)現(xiàn)交互反饋，可以為醫(yī)學(xué)生提供逼真的練習(xí)環(huán)境，節(jié)省教學(xué)成本。②術(shù)前設(shè)計(jì)：AR和VR都可以完全真實(shí)的還原患者的病灶位置、與重要解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系等重要信息，不僅可用于設(shè)計(jì)手術(shù)方案，還可以用于與患者術(shù)前溝通，讓患者及家屬更好地了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)后情況。③術(shù)中導(dǎo)航：AR憑借其可以與真實(shí)環(huán)境進(jìn)行交互的優(yōu)勢(shì)，并且可以裸眼觀察，讓術(shù)者更好地了解病情。所以，AR與VR在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中有巨大的應(yīng)用潛力。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，VR和AR技術(shù)在醫(yī)學(xué)中也將實(shí)現(xiàn)廣泛應(yīng)用。目前已有學(xué)者完成AR技術(shù)與手術(shù)機(jī)器人結(jié)合完成下頜角切除術(shù)的可行性試驗(yàn)，同一個(gè)標(biāo)本的兩側(cè)下頜角分別通過機(jī)器人和醫(yī)生完成，對(duì)比發(fā)現(xiàn)并沒有明顯差異。VR和AR技術(shù)的應(yīng)用必將為醫(yī)生提供更多的幫助，讓手術(shù)變得更加精準(zhǔn)、客觀和高效，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使患者和醫(yī)生都能從中獲益。

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篇7

從中醫(yī)理論上講，急性心肌梗死類同于胸痹、真心痛、心痛等病癥，發(fā)病的患者胸骨后及心前區(qū)會(huì)出現(xiàn)持久、劇烈的窒息與壓榨的疼痛感以及瀕死感，同時(shí)心力衰竭、心律失常、心源性休克等癥狀也會(huì)出現(xiàn)并持續(xù)30分鐘以上，而且，患者還會(huì)呈現(xiàn)出面色蒼白、喘息咳唾、神情萎頓煩躁等問題，嚴(yán)重者危在旦夕[1]。近年來，這種起病迅疾且病情嚴(yán)重的疾病發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重地威脅著人們的身心健康[2]，亟待得到及時(shí)有效的治療。目前，以臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)診療方法，對(duì)AMI患者進(jìn)行診治，具有較為顯著的功效，可以有效地減少患者的住院時(shí)間與花費(fèi)，因此，加強(qiáng)對(duì)于臨床路徑的研究極其必要。

1臨床路徑的理論含義與建立基礎(chǔ)

1.1理論含義臨床路徑是當(dāng)前時(shí)期較為新穎的醫(yī)療模式，它通過研究分析掌握患者病情與診療需求，致力于對(duì)患者的平均住院日期進(jìn)行優(yōu)化與縮短，同時(shí)對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)合理的設(shè)計(jì)，使患者以其具體的病種為前提，獲得最為優(yōu)質(zhì)的臨床治療以及護(hù)理，最終減少患者住院的時(shí)間與費(fèi)用，是一種較為系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療方法。目前，臨床路徑在各醫(yī)院得到了廣泛的應(yīng)用，并展現(xiàn)了極其明顯的優(yōu)勢(shì)，可以在節(jié)省患者的住院時(shí)間與費(fèi)用的基礎(chǔ)上，使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獲得顯著上升，受到了世界各國(guó)醫(yī)學(xué)界人員的重視[3]。

1.2建立基礎(chǔ)AMI臨床路徑以中西醫(yī)對(duì)此疾病的臨床治療工作與經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，即對(duì)中西醫(yī)理論各自的診治優(yōu)勢(shì)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，然后參考以往時(shí)期與AMI疾病相關(guān)的文獻(xiàn)研究資料，咨詢具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)知識(shí)的專家，最終建立起來。目前，中醫(yī)學(xué)對(duì)治療AMI疾病，已經(jīng)積累的深厚的臨床知識(shí)以及經(jīng)驗(yàn)，且其療效頗為顯著，而西醫(yī)學(xué)則具有先進(jìn)的儀器設(shè)備優(yōu)勢(shì)，可以有效辨別該疾病的具體癥狀，實(shí)現(xiàn)對(duì)于該疾病的精準(zhǔn)及時(shí)地診斷。因此，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)AMI進(jìn)行治療的臨床路徑，具有較為顯著的科學(xué)、合理性，可以有效地提升其治療水平與管理質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系的優(yōu)化完善。

2中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的建立方法

AMI中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床路徑作為標(biāo)準(zhǔn)的疾病治療模式，結(jié)合了中醫(yī)和西醫(yī)治療該疾病的最優(yōu)臨床經(jīng)驗(yàn)以及知識(shí)，可以有效實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)療工作行為的規(guī)范，降低診療過程中出現(xiàn)的隨意性問題，縮減患者治病的成本，同時(shí)提高管理的質(zhì)量。現(xiàn)將該臨床路徑的具體構(gòu)建工作加以報(bào)告：

2.1以循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐為基中西醫(yī)結(jié)合對(duì)AMI疾病進(jìn)行治療，其臨床路徑的構(gòu)建，以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)與臨床實(shí)踐的指南作為基礎(chǔ)指引，即：立足于中醫(yī)藥的診斷治療工作的主體，以目前所有可以得到的最佳的研究證據(jù)作為依據(jù)，尋求醫(yī)生診治該疾病的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行構(gòu)建。然后再以此作為前提，以患者的住院或工作日數(shù)為基本單位，根據(jù)患者的實(shí)際情況，充分征求患者治療的意愿，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)和疾病管理的方法進(jìn)行實(shí)際組織，最終為患者構(gòu)建出標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)合理的治療模式。

2.2結(jié)合文獻(xiàn)資料以及專家指引AMI中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療路徑，在循證醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，還要進(jìn)一步對(duì)相關(guān)的文獻(xiàn)資料進(jìn)行整合借鑒，并咨詢?cè)摷膊〉呐R床治療專家人員，對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)與調(diào)整，才能夠最終建立起來，并達(dá)到其應(yīng)有的科學(xué)合理性。文獻(xiàn)資料包括古籍與現(xiàn)代文獻(xiàn)、系統(tǒng)綜述、名老中醫(yī)的治療經(jīng)驗(yàn)、meta分析幾個(gè)方面，對(duì)于專家的咨詢則側(cè)重于AMI的主要發(fā)病病機(jī)及治療方法兩個(gè)方面，得出AMI疾病的主要病機(jī)為氣虛血瘀，而再灌注治療之后主要的治法則為益氣活血法。

3中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的評(píng)價(jià)工作

AMI的臨床路徑所具有的具體效能，還需要經(jīng)過具體、系統(tǒng)、精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)才能夠得出，因此，在建立起該臨床路徑之后，相關(guān)工作人員還必須努力展開對(duì)該路徑的相關(guān)評(píng)價(jià)工作。其具體評(píng)價(jià)如下文所示：

3.1評(píng)價(jià)基礎(chǔ)采取歷史對(duì)照的研究方法，將接受臨床路徑治療及不接受臨床路徑治療的患者治療效果進(jìn)行對(duì)照分析，前者為治療組，后者為對(duì)照組，以檢驗(yàn)該路徑的具體效果。研究對(duì)象為我院在2011年4月――2012年1月間，實(shí)施再灌注治療的心肌梗死患者（ST段抬高）以及在2010年4月到2011年3月間治療的STEMI的患者，前為治療組接受臨床路徑治療，后為對(duì)照組接受傳統(tǒng)治療。

3.2評(píng)價(jià)依據(jù)以PEMS3.1程序?yàn)闃颖竞抗浪愕姆椒ǎ訟MI疾病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行診斷，根據(jù)已設(shè)定好的納入、排除與出院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行選取與出院判定。以心血管事件的發(fā)生頻率、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)為主要的結(jié)局指標(biāo)，以醫(yī)療時(shí)間、醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)為次要的結(jié)局指標(biāo)。患者接受SPSS13.0軟件的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，設(shè)定P

4討論

AMI臨床路徑作為以急性心肌梗死為核心的標(biāo)準(zhǔn)治療程序與模式，具有綜合性、科學(xué)合理性的特征，它可以有效地提升患者治療效果，減少患者所需要的治療時(shí)間與費(fèi)用，并達(dá)到對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生工作水平的優(yōu)化。因此，該臨床路徑適宜在治療AMI疾病中推廣使用。

參考文獻(xiàn)

篇8

當(dāng)前顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的識(shí)別和判斷有很多影像學(xué)進(jìn)展，我們?cè)谂R床工作中可應(yīng)用很多影像學(xué)技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血管的形態(tài)進(jìn)行精準(zhǔn)性的描述和評(píng)估。比如常用的磁共振血管造影（MRA）、CT血管成像技術(shù)（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）可以對(duì)大部分的血管病進(jìn)行精準(zhǔn)的判斷，幫助我們了解顱內(nèi)血管形態(tài)的改變。比如，MRA可以明顯顯示顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄情況，CTA可以很好描述雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞的患者側(cè)支循環(huán)代償?shù)那溃S數(shù)字減影血管造影（3D-DSA）可以清楚地顯示大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端開窗畸形。很多情況下單純的顱內(nèi)血管形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)并不能發(fā)現(xiàn)患者的確切病因或發(fā)病機(jī)制，還要精準(zhǔn)描述患者的血管管壁情況和結(jié)構(gòu)以期做好鑒別診斷。

近幾年來發(fā)展的高分辨率磁共振周圍神經(jīng)成像（MRN）技術(shù)已成為很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常檢查方法，對(duì)血管病變的判斷有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)一些青年患者顱內(nèi)動(dòng)脈病變的病因?qū)W診斷方面起到了重要作用。

2015年韓國(guó)學(xué)者綜述性報(bào)道了應(yīng)用高分辨率磁共振對(duì)顱內(nèi)血管病變進(jìn)行病因?qū)W鑒別診斷，提到了顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層、血管炎、動(dòng)脈粥樣硬化等3個(gè)主要病因的鑒別。當(dāng)然，臨床上可以通過其他影像學(xué)方法或臨床特征性的表現(xiàn)，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的幾個(gè)病因進(jìn)行鑒別診斷。但在不能進(jìn)行病因?qū)W診斷的情況下，尤其是對(duì)剛出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄青年患者的診斷，需要應(yīng)用高分辨率磁共振來加以甄別。

楊弋教授列舉了3個(gè)應(yīng)用高分辨率磁共振診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的病因?qū)W診斷的實(shí)例。

病例1：27歲患者因發(fā)作性右側(cè)肢體活動(dòng)不靈2個(gè)月入院，具有長(zhǎng)期吸煙飲酒史，血脂異常和肥胖等危險(xiǎn)因素。MRA提示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈局限性不同程度的狹窄。一般應(yīng)用MRI（核磁共振成像）和MRA對(duì)患者進(jìn)行大體上的病因?qū)W評(píng)價(jià)，結(jié)合病史，診斷該患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和缺血性腦血管病的發(fā)生是由于動(dòng)脈粥樣硬化所引起，但對(duì)于

對(duì)斑塊的評(píng)估方面，使用VPD斑塊分析軟件進(jìn)行勾畫和測(cè)算，可以得到斑塊的更多信息，包括管腔面積（LA）、管壁面積（WA）、外壁總面積（OWA=LA+WA）、最小管壁厚度及最大管壁厚度；使用RadiAnt DICOM讀片軟件對(duì)斑塊角度進(jìn)行測(cè)算，可以得到重構(gòu)指數(shù)、狹窄程度、偏心指數(shù)、斑塊負(fù)荷和斑塊角度，為我們研究斑塊和缺血性卒中的關(guān)系提供更好的技術(shù)手段。

病例2：一位34歲高血壓男性患者左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2天入院，具有高血壓家族史，MRI檢查結(jié)果可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)有梗死，MRA提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，原因不明。入院4天后患者病情進(jìn)展迅速，梗死面積和范圍明顯擴(kuò)大，血管狹窄情況也有明顯進(jìn)展，大腦中動(dòng)脈未見顯影，這是一例進(jìn)展性卒中青年患者。什么原因?qū)е禄颊叩难茉诙虝r(shí)間內(nèi)發(fā)生變化，從而引起卒中的進(jìn)展？通過一般影像學(xué)很難進(jìn)行識(shí)別和判斷，于是通過高分辨率磁共振可見嚴(yán)重主動(dòng)脈夾層的壁間血腫形成，軸位血管掃描可見殘余管腔在大腦中動(dòng)脈形成了一個(gè)動(dòng)脈夾層，這在臨床上非常少見，患者血管狹窄和卒中進(jìn)展與動(dòng)脈夾層的逐漸撕裂有關(guān)。

病例3：在一年半發(fā)生4次腦卒中的35歲男性患者。2014年3月，門診隨訪可見患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，2015年1月超聲檢查又發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。患者相繼發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞一定有其病因，但實(shí)驗(yàn)室檢查、生化檢查、所有病毒和免疫因子篩查都是陰性結(jié)果，通過高分辨率磁共振看到了頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段鉛筆芯樣改變，管壁明顯強(qiáng)化和管腔殘余狹窄，考慮患者為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，給予激素沖擊治療后，管腔狹窄出現(xiàn)明顯緩解。

缺血性卒中多種病因分型

缺血性卒中病因?qū)W分型方法歷經(jīng)20多年的演變，日趨準(zhǔn)確。從1993年第一個(gè)廣泛應(yīng)用的美國(guó)“TOAST”病因分型、2005年美國(guó)的SSS-TOAST、2007年CCS-TOAST、韓國(guó)改良TOAST，2009年歐洲國(guó)際卒中專家ASCO分型到2011年中國(guó)缺血性卒中CISS分型。如果還以臨床表現(xiàn)和一張CT來治療腦梗死已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，主動(dòng)脈弓粥樣硬化在TOAST和韓版TOAST分型都沒有提及，在SSS-TOAST和ASCO中劃歸到心源性，考慮其動(dòng)脈硬化的病理性質(zhì)，CISS將其歸于大動(dòng)脈粥樣硬化型CISS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性判斷有多種標(biāo)準(zhǔn)，從病理學(xué)研究來看，動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性與缺血性腦血管病的主要和次要標(biāo)準(zhǔn)已十分明晰，因?yàn)閲?guó)外很早就開展了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，通過取得的斑塊標(biāo)本，并結(jié)合影像學(xué)信息，對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊的研究要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前于顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊的評(píng)估研究。主要標(biāo)準(zhǔn)包括斑塊活動(dòng)性炎癥、薄纖維帽和大脂質(zhì)核心、內(nèi)皮剝蝕伴表面血小板聚集、開裂或受損的斑塊、嚴(yán)重狹窄等。次要標(biāo)準(zhǔn)包括淺層鈣化結(jié)節(jié)、黃色斑塊（血管內(nèi)鏡下）、斑塊內(nèi)出血、內(nèi)皮功能不良和正性重構(gòu)（擴(kuò)張性重構(gòu)/PR）。對(duì)頸動(dòng)脈斑塊易損性的識(shí)別也有很多方法。頸動(dòng)脈斑塊的超聲評(píng)價(jià)反映整體的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷，預(yù)測(cè)心腦血管急性事件發(fā)生，識(shí)別易損斑塊；而斑塊部位、類型、大小對(duì)于外科治療方式的選擇至關(guān)重要。此外，不穩(wěn)定性斑塊的特征性病理表現(xiàn)主要是有大量新生血管的生成。普通超聲檢查顯示較為類似的幾個(gè)斑塊，而利用斑塊內(nèi)新生血管的特性，超聲造影可以進(jìn)一步區(qū)分不穩(wěn)定斑塊和穩(wěn)定斑塊。

一項(xiàng)隊(duì)列研究對(duì)比了有癥狀大腦中動(dòng)脈（MCA）狹窄和無癥狀MCA狹窄的高分辨率磁共振（HRMRI）對(duì)比血管面積（VA）和管壁面積（WA）結(jié)果顯示，有癥狀MCA狹窄更多見斑塊偏心性強(qiáng)化。研究方法是通過質(zhì)子密度加權(quán)像（PdWI）采集6至8層，在血管橫斷面上測(cè)量血管面積（VA）。重構(gòu)指數(shù)（RI）=最狹窄處VM近端正常血管VA，設(shè)定正性重構(gòu)（PR）組為重構(gòu)指數(shù)（RI）≥1.05，非正性重構(gòu)組為RI

在研究斑塊特性的同時(shí)，對(duì)粥樣硬化動(dòng)脈管壁面積和管腔面積的定量測(cè)量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，很多動(dòng)脈粥樣硬化患者存在動(dòng)脈正性重構(gòu)現(xiàn)象。大腦中動(dòng)脈狹窄血管面積（VA）明顯更大是動(dòng)脈正性重構(gòu)（Glagov現(xiàn)象）。即粥樣硬化動(dòng)脈管腔的狹窄并不單純由病變擴(kuò)大而引起，血管重構(gòu)很大程度上可使動(dòng)脈壁斑塊得到代償，這種代償性重構(gòu)是指血管向外擴(kuò)張，以維持原有的管腔面積和血流量（Naghavi，et al.Circulation，2003，108：1772-1778；Berman DS，et al.J Nucl Med，2006，47：74-82）。這種代償性重構(gòu)是否有益？從某種程度上看并非有益。正性重構(gòu)也是動(dòng)脈硬化斑塊不穩(wěn)定的一個(gè)生物學(xué)標(biāo)志和病理學(xué)的次要標(biāo)準(zhǔn)。

MCA狹窄的正性重構(gòu)與微栓子有何關(guān)系？

栓塞是MCA狹窄患者發(fā)生腦梗死的重要機(jī)制，經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）對(duì)監(jiān)測(cè)微血栓有重要臨床意義。2010年發(fā)表在Lancet Neurol的研究發(fā)現(xiàn)，微栓子信號(hào)（MES）對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者未來缺血性卒中的發(fā)生具有預(yù)測(cè)作用。眾所周知，我國(guó)患者常見顱內(nèi)血管狹窄尤其是MCA狹窄，但目前無癥狀MCA狹窄者微栓子信號(hào)的研究較少，因此我們針對(duì)癥狀性及無癥狀性MCA狹窄的微栓子進(jìn)行了對(duì)比研究。我們將癥狀性MCA狹窄患者按是否有正性重構(gòu)分為兩組后發(fā)現(xiàn)，有正性重構(gòu)的那一組的微栓子脫落率更高。正性重構(gòu)（PR）可能是動(dòng)脈粥樣硬化早期的、生物學(xué)上更活躍的病變，與斑塊易損性和破裂有關(guān)，更容易導(dǎo)致缺血事件。

無癥狀性大腦中動(dòng)脈（MCA）狹窄微栓子監(jiān)測(cè)是否能預(yù)測(cè)缺血性卒中？我們基于目前的研究結(jié)果認(rèn)為，尚未發(fā)現(xiàn)微栓子監(jiān)測(cè)對(duì)無癥狀MCA狹窄未來發(fā)生缺血性卒中具有預(yù)測(cè)價(jià)值。我們關(guān)于微栓子監(jiān)測(cè)的研究結(jié)果顯示，無癥狀性MCA狹窄的斑塊較為穩(wěn)定，微栓子發(fā)現(xiàn)率低，僅為1.85%（2/108），有癥狀MCA狹窄的微栓子信號(hào)發(fā)現(xiàn)率為38.89%（49/126），卡方檢驗(yàn)（Chi-squre）值為46.8，P

腦血管狹窄與腦灌注有無關(guān)系？

既然微栓子監(jiān)測(cè)方法不能作為預(yù)測(cè)無癥狀性MCA狹窄缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子，就要在臨床中繼續(xù)尋找識(shí)別卒中高危人群的方法。我們通過研究得出結(jié)論，對(duì)于無癥狀性缺血性卒中高危人群的識(shí)別，除對(duì)腦灌注進(jìn)行描述之外，還應(yīng)檢查腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)（CA）情況。腦動(dòng)脈狹窄引起最直觀的生理學(xué)改變就是腦血流的改變。在臨床中也常見一些腦動(dòng)脈狹窄患者腦灌注不存在改變，這與其他因素的參與有關(guān)，比如是否建立了側(cè)支循環(huán)，以及是否具備腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)（CA）的功能。CA對(duì)腦動(dòng)脈發(fā)生狹窄時(shí)維持腦血流發(fā)揮了巨大的作用。1959年CA的概念首次被提出，即動(dòng)脈血壓（ABP）和腦灌注壓（CPP）在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，腦阻力血管通過收縮或舒張來維持腦血流量（CBF）相對(duì)恒定的過程。1989年Aaslid提出CA應(yīng)包括靜態(tài)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)（sCA）和動(dòng)態(tài)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)（dCA）。腦血流量與腦血管阻力的關(guān)系可見以下公式：CBF（腦血流量）=CPP/CVR（腦血管阻力）=ABP-ICP（顱內(nèi)壓）/CVR=ABP/CVR。

篇9

[中圖分類號(hào)] R556.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）04（a）-0103-02

紅細(xì)胞平均指數(shù)包括有平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）三個(gè)參數(shù)[1]，上述三項(xiàng)紅細(xì)胞平均值可幫助臨床對(duì)貧血進(jìn)行診斷。筆者對(duì)200例研究對(duì)象聯(lián)合檢測(cè)MCV、MCH、MCHC結(jié)果進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例研究對(duì)象均為2010年1月～2012年1月本院就診者，分為缺鐵性貧血組、正常組各100例，均行MCV、MCH、MCHC聯(lián)合檢測(cè)；缺鐵性貧血組年齡（31±17）歲，男性62例，女性38例；正常組年齡（32±18）歲，男性63例，女性37例；兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 檢測(cè)方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 討論

缺鐵性貧血是由于鐵攝入量不足、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、大量丟失、鐵利用功能下降等，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)鐵含量下降而形成缺鐵性貧血[2]。IDA屬于小細(xì)胞低色素性貧血，較常見，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，且發(fā)展中國(guó)家、經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)、孕婦、哺乳期婦女、嬰幼兒發(fā)病率明顯增高。IDA對(duì)于嬰幼兒的智能發(fā)育產(chǎn)生不良影響，可引起嬰幼兒智能發(fā)育緩慢、行為出現(xiàn)異常[3]，長(zhǎng)期IDA對(duì)兒童腦部發(fā)育產(chǎn)生不可逆損傷而形成終身性影響，故對(duì)IDA患者做到早診斷、早治療非常重要。目前，檢測(cè)紅細(xì)胞平均指數(shù)等化驗(yàn)室血液檢查是臨床診斷IDA的主要手段。

MCV、MCH、MCHC三個(gè)參數(shù)統(tǒng)稱為紅細(xì)胞平均指數(shù)，于1979年時(shí)，Bassmaan就早已提出了貧血的MCV、RDW分類法[4]，而近年來隨著化驗(yàn)醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步，MCV、MCH、MCHC檢測(cè)結(jié)果日益精準(zhǔn)，該檢查項(xiàng)目在較多疾病的診斷工作中逐漸得到了廣泛應(yīng)用，而檢測(cè)紅細(xì)胞平均指數(shù)診斷IDA也備受臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)師的青睞和關(guān)注，目前已被作為診斷缺鐵性貧血的重要參考指標(biāo)[5]。本次研究結(jié)果顯示，缺鐵性貧血組的100例研究對(duì)象的MCV、MCH、MCHC值顯著較對(duì)照組低，且P < 0.01；100例缺鐵性貧血患者中顯示MCV、MCH、MCHC均下降者共96例，約占到96%，僅有4例顯示正常，原因可能為患者處于早期缺鐵，輕度缺鐵但可滿足幼紅細(xì)胞合成血紅蛋白，使得患者的血紅蛋白量水平和細(xì)胞形態(tài)均無顯著變化；由此可見，MCV、MCH、MCHC的檢測(cè)對(duì)于臨床診斷缺鐵性貧血具有極高的參考價(jià)值。MCV、MCH、MCHC中，MCV可體現(xiàn)出紅細(xì)胞體積的總體改變，MCH、MCHC可將紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的含量水平準(zhǔn)確地反映出來；MCV是國(guó)內(nèi)外用于鑒別診斷貧血的主要指標(biāo)[6]，但其只能反映紅細(xì)胞體積大小及不均一性，卻不可體現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量的變化情況，故需要聯(lián)合MCH、MCHC進(jìn)行檢測(cè)，方可提高缺鐵性貧血的診斷準(zhǔn)確性[7-9]。

總之，臨床診斷缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)雖然眾多，但由于骨髓涂片鐵染色及血清鐵蛋白的檢測(cè)工作繁瑣、緩慢，而僅把MCV做為診斷依據(jù)，又不能了解紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白含量水平狀態(tài)；而MCV、MCH、MCHC三項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)不僅可獲得極高的陽性率和準(zhǔn)確率，且操作簡(jiǎn)便快捷，故可作為臨床診斷缺鐵性貧血的首選指標(biāo)。

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[5] 冼中任，陳秋霞，朱伯珍，等. 紅細(xì)胞參數(shù)對(duì)輕型β-地中海貧血與缺鐵性貧血鑒別診斷的價(jià)值[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（2）：42-43.

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[7] 周建中. 紅細(xì)胞參數(shù)在缺鐵性貧血診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（7）：87-88.

篇10

周圍型肺癌又稱肺野型，是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤[1]。周圍型肺癌的臨床表現(xiàn)較晚一些，常有患者診斷時(shí)已是晚期階段，從而耽誤了最佳治療時(shí)間，影響其治療結(jié)果，近年來肺癌的發(fā)生率與死亡率呈上升的趨勢(shì)[2]。所以對(duì)小肺癌的正確診斷變得尤為重要。本文選擇2012年9月至2015年9月期間在我院治療的33例經(jīng)病理證實(shí)的周圍型小肺癌患者為研究對(duì)象，探討周圍型小肺癌的CT表現(xiàn)，以提高CT診斷的準(zhǔn)確性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年9月至2015年9月期間在我院治療的33例經(jīng)病理證實(shí)的周圍型小肺癌患者為研究對(duì)象，所選病患有20例男性，13例女性，年齡40-80歲不等，平均年齡為（ 56±3.1）歲，患者患病時(shí)間為（ 10±1.5）年。所選的33例患者經(jīng)病理證實(shí)全部為周圍型小肺癌，且無其他重大傳染性疾病及精神障礙疾病。對(duì)比分析所有患者在心理、臨床依從性等其他一般資料，均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

檢查時(shí)采用 GE 公司的 lightspeed 16 層 MSCT 掃描儀進(jìn)行掃描。 所有患者在對(duì)全肺行層厚 7.5 mm， 層間距 7.5 mm的常規(guī) CT 掃描，進(jìn)而判斷病灶的解剖部位。同時(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行一般掃描的的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)行高分辨 CT 薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。通過以上精準(zhǔn)的掃描能夠清晰地顯示病灶的邊緣特點(diǎn)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、以及與周圍鄰近組織的關(guān)系等。重點(diǎn)要對(duì)病灶的形態(tài)、邊緣征象、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及強(qiáng)化方式與程度進(jìn)行觀察分析，并分別統(tǒng)計(jì)每種征象和少見征象出現(xiàn)的幾率。

1.3觀察指標(biāo)

通過CT影像觀察患者病灶的形態(tài)、邊緣征象、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)上述兩組患者各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，采用t檢驗(yàn)， P

2 結(jié)果

33例周圍型小肺癌中腺癌19例，肺泡癌10例、鱗癌2例，小細(xì)胞肺癌1例，肺泡癌合并腺癌1例。病灶CT表現(xiàn)為邊緣分葉征24例（72.7%），毛刺征15例（45.5%），空泡征10例（30.3%），空氣支氣管征9例（27.3%），磨玻璃征9例（27.3%），胸膜凹陷征8例（24.2%），血管聚集征5例（15.2%），瘤周氣腫5例（15.2%），病灶內(nèi)空洞5例（15.2%）。

通過對(duì)本組33位周圍型肺癌病例根據(jù)螺旋CT平掃征象綜合分析后明確診斷肺癌21例，確診率為63.6%，可疑肺癌7例，可疑率為21.2%，誤診5例，誤診率為15.2%[4]。

3 討論

根據(jù)相關(guān)資料可知：周圍型肺癌的基本征象主要有分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、胸凹陷征、血管集束征及空洞、鈣化等。以腺癌、鱗癌多見。發(fā)生在段支氣管至主支氣管，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌;約占3/4，較多見鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌。主要包括手術(shù)治療，放化療和中醫(yī)治療，跟其他肺癌的治療方法一樣，根據(jù)患者的具體情況選擇治療方法，而且要及時(shí)有效。

通過上述觀察結(jié)果可知，33例周圍型小肺癌中腺癌19例，肺泡癌10例、鱗癌2例，小細(xì)胞肺癌1例，肺泡癌合并腺癌1例。病灶CT表現(xiàn)為邊緣分葉征24例（72.7%），毛刺征15例（45.5%），空泡征10例（30.3%），空氣支氣管征9例（27.3%），磨玻璃征9例（27.3%），胸膜凹陷征8例（24.2%），血管聚集征5例（15.2%），瘤周氣腫5例（15.2%），病灶內(nèi)空洞5例（15.2%）。同時(shí)經(jīng)過相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)本組病例根據(jù)CT平掃征象綜合分析后明確診斷肺癌21例，確診率為63.6%，可疑肺癌7例，可疑率為21.2%，誤診5例，誤診率為15.2%[3]。

綜上所述，螺旋CT診斷周圍小肺癌是評(píng)價(jià)周圍型小肺癌的肺部病變的敏感方法，同時(shí)對(duì)高危人群進(jìn)行檢查后未見明顯異常者，人不能忽視，應(yīng)定期進(jìn)行 CT 檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)被檢查者肺內(nèi)出現(xiàn)新的孤立結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)將肺癌考慮在內(nèi)，這樣可以避免漏診現(xiàn)象，進(jìn)而大大提高對(duì)早期肺癌的檢出率[4]。若不能及時(shí)判斷患者病情、漏診誤診之后，不僅不利于及時(shí)對(duì)患有肺癌的患者進(jìn)行相應(yīng)的治療，同時(shí)對(duì)患者及患者家屬精神上帶來巨大的傷害。螺旋CT診斷周圍小肺癌為臨床提供了更可靠的診斷依據(jù)，具有較為準(zhǔn)確的參考價(jià)值，值得推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 張善華，陳志軍，王和平，等.磨玻璃密度小肺癌 CT 表現(xiàn)與病理類型相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（8）：970-972.