導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇農村合作醫療論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

一、引言

按照2004年國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》（[2004]3號）之文件精神，為從根本上解決我國農民“看病難、看病貴”的問題，2006年1月我縣全面啟動了新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度試點工作，切實解決了“三農”問題，有效地遏制了農民“因病致貧、因病返貧”的問題，真正實現了“政府得民心、農民得實惠、醫療事業得發展”的工作目標。具體實施情況如下：

2006年以來，縣財政在發展衛生事業方面共投入資金5015萬元。擴建、新建鄉鎮衛生院19個和新建村衛生室245所。積極籌措新農合資金3478萬元（即2008年度籌措1564.5萬元），其中農民個人繳納606.159萬元，各級財政補助2871.841萬元。縣財政從2007年度開始將新農合農民個人部分的收繳工作經費按1元/人納入年度預算。2006年至2008年度的參合率分別由67.76％和87.7%提升到93.2％，2006年和2007年度分別為8688人和42666人的參合農民解決住院醫療補償432.99萬元和954.37萬元，獲補人數分別占參合人數的5.16%和19.77%，參合人均住院補助分別為498元和596元，平均補償率分別為9.34％和30.88％。

二、主要做法

(一)領導重視，措施得力，責任明確，細化工作

2005年10月，我縣被省政府確定為省第三批新農合制度試點縣后。縣委、縣政府高度重視，并成立了由縣長任組長的新農合工作領導小組，各鄉鎮、村居委會和縣直相關單位也相應成立了領導機構。把該項工作的宣傳與收繳農民參合資金責任進行量化和細化，并將其捆綁到鄉鎮黨委政府，與各鄉鎮簽定《合作醫療目標管理責任書》。同時成立了縣合作醫療管理中心，其隸屬于縣衛生局管理的副科級全額撥款事業單位，并按照“任人為賢，公開、公平、公正”的原則實行公開招考，引進專業技術人才，創建高素質的合管隊伍。明確縣直各部門職責定位，團結協作，促進了新農合工作的健康發展。

(二)創建宣傳發動機制和收繳機制，不斷提升參合率

新農合制度實施的關鍵在于正確引導廣大農民群眾牢固樹立“病時人人為我，平時我為人人”的理念。

我縣在宣傳新農合籌資工作時堅持貫穿于始終，分別以收繳新農合基金為契機，以參合農民看病和報帳為契機，以民政大病救助為契機，以各種方式進行廣泛宣傳，不斷創新宣傳發動機制，使新農合政策家喻戶曉深入人心，使農民的參合積極性不斷提升。

同時各鄉鎮把收繳參合資金任務進行量化和細化，將責任層層分解到人，將干部的年度績效考核和津補貼掛鉤，嚴格實行獎罰，開拓收繳新機制。

在收繳過程中各鄉鎮積極采取各種措施不斷提升參合率，首先采取進村入戶的直接收繳參合資金的辦法；其次采取以集體簽訂合同或者從惠農補貼資金中直接代扣代繳的方式；對于一些特殊群體實行免費參合，參合資金由鄉政府統一出資；對于少數鄉鎮部分村有集體經濟的，由村集體經濟出資為該村農民一次納個人基金。

(三)科學調整方案，參合農民得到更多實惠

我縣根據“一年試點、二年提升、三年規范”的新農合探索歷程，通過深入開展調查研究，調整了符合縣情、民情的一整套科學方案，使農民就醫時能獲得更多的醫療補償。

一是簡化報帳程序。從2007年開始在縣內定點醫療機構實行“即付即補”的二級結算補助方式；在縣外醫療機構就診的，拿有關報帳資料到戶口所在地的合管辦進行醫療費用審核并報帳，進一步降低了參合農民報帳成本。

二是完善補償實施方案。

在補償政策方面對2007、2008年分別進行了兩次重大的調整。

1、2007年補償方案按照“以大病統籌為主，家庭、特殊門診治療為輔”的原則實行。對在不同級別的醫療機構分別給予不同比例的住院醫療費用補助，即鄉鎮衛生院按50％補助，縣級醫院按40％補助，州和州級以上醫院按30％補助；住院起付線分別為l00元、300元、600元；對大額醫療住院費用補助實行每人每年最高不超過5000元的補助；符合計劃生育規定住院分娩的，平產和剖宮產每人分別定額補助l50元和400元；因地理位置等特殊原因在縣外鄰近非盈利性醫療機構就醫的病人可享受縣內同等級別醫療機構的起付線和報銷比例。同時，還按每人每年8元的標準增設家庭門診帳戶，增設了慢性病和特殊重大疾病門診補助，每月給予最高50一100元補助。

2、2008年對補償政策再次進行了補充和完善。

（1）提高補助比例。縣內鄉鎮和縣級醫療機構報銷比例提高10%，州級定點專科醫院補助40％，在州內縣外同等級別醫院住院醫療費用補助比例較縣內同級定點醫院降低l0％，起付線與縣內同級醫院相同。因地理位置等特殊原因需要到州內臨近縣鄉醫療機構就醫的(此醫療機構必須與縣合管中心簽訂服務合同，掛定點醫療機構標牌)，其報銷比例和起付線參照縣內相同級別的醫療機構執行。

（2）降低起付線。縣內縣級和州級定點專科醫院由去年的300元調為200元，州級綜合醫院及州外醫院由去年的600元調整為400元，省級為600元。

（3）提高封頂線。由去年每人每年5000元，增加到10000元。按照湘合醫發[2007]3號文件精神，對參合的農村五保戶、低保戶在鄉鎮、縣級定點醫療機構住院治療的，定點醫療機構對合作醫療補助后自付住院費用再給予10％的減免。對農村五保戶、低保戶在定點醫療機構住院治療產生的醫療費用，按政策規定的標準給予補助外，患者還可以向縣合管中心申請進行合作醫療大病救助，給予10％一l5％的救助補助，但最高限額不超過3000元。特殊住院病人最高每年能累計報銷15000元。

（4）增加特殊疾病門診病種補償。增加了狂犬疫苗接種、體外碎石、麻風病等病種。

(四)強化監管措施，確保資金封閉運行，保障參合農民利益

縣委縣政府督查室、合管委、合監委、審計局將定期和不定期對新農合進行督查，對督查結果進行通報。一是加強基金的監管。嚴格按照省州規定對基金實行專戶儲存、錢帳分管。二是加強報帳結算的監管。在監管上將一、二級結算補助方式的監管模式有機結合，使審核員監管職能得到進一步提升，由以往的被動審核監督直接轉化為主動行使行政職能監督審核。對未在戶口所在地的定點醫療機構住院治療的參合患者實行“鄉鎮審核員異地監管制”。三是加強定點醫療機構用藥和藥品收費標準的監管。從源頭上規范醫療機構服務行為和費用控制，嚴格按照縣政府下發的文件精神開展合作醫療診療服務，醫療服務收費和藥品價格嚴格按省衛生廳、省物價局湘價服[2002]230號等文件規定的價格執行，嚴禁擅自提高標準收費、分解收費、變相收費和另立項目收費。并與定點醫療機構簽定合同，嚴格控制住院患者人均費用最高額度，將每日平均住院費用、住院周期控制在規定的范圍內。對因醫院為追求經濟效益，人為造假、掛床等因素造成本地區住院發病率虛高的，超過全縣平均發病率水平所產生的醫療費用部分不予結算報銷。對縣級醫療機構各種大型檢查和特殊檢查實行事前審批制。合作醫療機構審核員定期和不定期下到定點醫療機構進行監督，對農民患者進行“二問三查”。對出現的違規違法行為，絕不姑息，視情節輕重分別給予限期改正、通報批評、行政處罰，對嚴重的除取消定點醫療機構資格外，由衛生行政主管部門撤換、處理相關責任人，觸犯刑律的移交司法機關處理。

三、存在的問題及建議

(一)存在的問題

1、合作醫療基金籌資缺乏長效機制。我縣對參合農民個人部分安排在每年的年底進行突擊收繳，由于涉及面廣、時間短、工作量大，人力資源有限，個體素質差異大，一時難以籌資到位，且籌資成本高，耗費的人力物力較大。

2、參合農民住院補償仍然偏低。從籌資總量和補償來看2006、2007年共籌措新農合資金1913.5萬元，而這兩個年度給予的參合農民住院醫療補償支出1387.36萬元，僅占籌措資金總額的72.50%。

3、合作醫療監管機制有待完善。一是定點醫療機構存在一些不規范行為，少數醫療機構自費藥品過高，濫用抗生素現象比較嚴重；部分醫療機構為了避免醫療責任事故的發生，檢查項目過多；個別醫療機構有開大處方、延長病人住院天數、掛床的行為發生。二是沒有實行合作醫療網絡信息化管理，在監督上存在一定的漏洞。三是合作醫療缺乏法律法規方面的立法機制，在監管和運行過程中難以做到有法可依。

4、鄉鎮合管機構基礎設施尚未建立健全。辦公用房和生活用房僅靠借用來解決，而且面積狹小擁擠。

(二)完善建議

1、創新合作醫療籌資長效機制。為減少工作行政成本，可在該年度政策明確的前提下，實行長年收繳機制，不搞年底突擊收取。在農民自愿的前提下，采取村委會長年收取的辦法以及從政策發放資金中代繳代扣、在醫療兌付資金時代扣、或以“人代會決議”、“村規民約”等形式代繳代扣，做到底子清楚、責任明確、基金安全，使合作醫療制度步入良性發展軌道。

2、進一步規范合作醫療運行機制。健全合作醫療管理體系，實現合作醫療網絡信息化管理。

3、進一步完善和健全監督體制，加強對定點醫療機構的監管。通過簽訂服務合同限定人均住院費用和單病種費用限額等多種方式，降低醫療收費標準，進一步提高受益度、擴大受益面，保護參合農民利益，確保合作醫療工作持續、健康、穩步推進。

4、加大財政支持力度，修建鄉鎮合管機構辦公場所和完善村衛生室基礎設施建設。村級衛生室作為農村三級醫療衛生服務網的“網底”，是新農合制度建設的基礎環節，是為廣大農民提供價廉、便捷的基本醫療衛生服務場所。為了滿足全縣24.49萬農民就醫的需要，在2006和2007年新建245所村衛生室的基礎上，力爭2008年全面完成我縣345所村衛生室建設。

5、建立健全合作醫療基金收支審計機制，規范基金收繳渠道，確保基金補償的合理、合法性，保障參合農民利益不受侵害。

6、強化隊伍建設，提升村衛生室醫療服務質量和水平。一是加強村衛生室人員隊伍建設，二是完善和規范村衛生服務一體化管理。督促各村衛生室健全規章制度，規范服務行為，使參合農民就近就醫時體現出安全、有效、經濟、方便，從而逐步解決農民群眾“看病難、看病貴”的問題。

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在我國城鎮化發展的過程中，人口流動成為社會發展中的一個普遍現象。大規模的人口流動主要體現在一個龐大群體的出現———城市農民工，他們及其親屬大多參加了城鎮職工醫療保險或在原戶籍地參加了新農合，由于城市報銷標準和鄉鎮報銷標準不一致，以及城市醫院沒有針對各地農村制定藥目信息庫，農民工在外工作時就無法到定點醫院或藥房就醫或購藥，而無法滿足農民工的參合要求。隨著我國城市化的不斷發展，大批的農民工進入城市，農民工醫療問題必然會成為新農合制度管理的一項重要難題。

1.2新農合基礎設施服務無法滿足農村醫療衛生發展的需要

在新農合實施的過程中，由于各級政府資金短，對新農合的財政投入不足，造成農村公共服務基礎設施建設無法滿足農村醫療衛生發展的實際需求，相關的醫療設備和器械等一旦損壞，也沒有精力和金錢進行維修，這嚴重影響了新農合工作的開展。此外，還有部分政府盲目投資，對城鎮和農村的醫療資源配置不均衡，造成城市醫療資源浪費而農村醫療衛生基礎薄弱、服務水平偏低等問題，也制約了新農合的發展。

1.3新農合實施相關手續過于煩瑣

由于新型農村合作醫療參合對象為農村戶口群體，涉及人員眾多，居住分散，且有相當一部分農民前往城市打工，當辦理參合手續時，必須要具備身份證、戶口簿以及參合的保險證等證件，此外，由于新農合相關機構工作效率極低，在辦理參合手續和報銷手續時耗時非常長，農民需要等相當長的時間才能領到醫療補助款，這在一定程度上影響了參合農民的積極性。

1.4新農合相關監管機制不健全

在財政較為困難的基層政府，他們為了彌補政府辦公經費的不足，往往會挪用合作醫療基金，使得合作醫療基金監管力度大打折扣。在實行合作醫療基金管辦分離后，由于基金管理辦法尚未形成統一的體系，以及貪污、挪用等情況的出現也使得新農合的作用大打折扣。

2完善新型農村合作醫療制度的對策

2.1完善流動人口參合機制

就現階段而言，新農合制度管理首先應處理好流動人口參合的工作。首先，要靈活利用新型農村醫療合作制度，將新農合與城市醫療保障體系有效銜接，從而在本地區形成統一的社會基本醫療保險制度，加強對城市和農村的醫療衛生保障制度的統一管理，避免出現重復參合和重復報銷的情況。其次，還應加強新農合制度管理的信息庫，實現城鎮居民的醫療信息共享，從而解決流動人口異地就醫和報銷等問題。

2.2改善農村基礎醫療設施

地方政府和各級衛生行政部門，必須貫徹執行以“農村衛生工作”的工作方針為重點，保障經費落實，增加農村衛生投入，動員各方面力量向農村傾斜，支援農村，添置和更新醫療設備，及時供給藥品。同時，還應提供設備技術等方式，改進鄉村醫療機構診療條件，使參加新農合醫療的農民不出村、鄉就能獲得對農村常見病、多發病的優質醫療服務，確保各項工作有效運行。

2.3統一合作醫療補助形式

醫療衛生部門應完善新型農村合作醫療統一補償標準，規范和創新新型農村合作醫療的模式，簡化轉診手續，擴大補償范圍，將門診大病納入統籌基金補償范圍，消除縣(區)之間新農合補償差距，進一步方便農民群眾看病就醫，提高基金使用效率和參合農民受益水平。

2.4強化合作醫療基金監督

各地方合作醫療管理部門應提高管理機構能力，健全基金監管體系，使基金管理規范化、流程化，實行并落實監督工作責任制，提高合醫基金的監管力度，應該杜絕，同時強化健全內部和外部監管機制，基金監管不流于形式，而真正落到實處。

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2結果

2.1參合人群年齡結構

老化將對新農合基金帶來一定的風險通過對湖北省某縣數據分析可以發現，自2008年以來，新農合的參合率基本處于上升趨勢，截至2012年，新農合的參合率達到99.30%，在國家政策引導下，我國的農業人口基本被新農合所覆蓋，這是我國醫療保險實現全覆蓋的一個好的開端。但是，參合人口的年齡結構分析結果不容樂觀。從縱向看，除了0～5歲組的兒童參合人數占總參合人數的構成比呈現上升趨勢外，其他年齡組參合人數構成比隨著年份沒有顯著性變化，趨于穩定狀態。從橫向來看，參合年齡段中40～59歲年齡組的參合人數占總參合人數的構成比最高，40～59歲組及60歲組兩個年齡組的參合人數的構成比每年達到50%以上，2012年達到59.31%，接近60%。然而這兩個參合年齡組又屬于發病的高發人群，勢必會對新農合的基金構成一定的威脅。

2.2老年人口的住院人次逐年上升

對新農合基金造成一定沖擊隨著醫療衛生事業的發展以及醫療保險的全覆蓋，我國的農村人口的衛生服務利用率在顯著提高，住院人次也在不斷上升。如表3所示，從縱向分析，該縣總的住院人次呈現逐年增加的趨勢，60歲以上老年人口的住院人次構成比也呈現逐年上升的趨勢，2012年60歲以上老年人住院人次占總的住院人次的構成比達到28.98%，相比2008年住院構成比增加了9.54%，4年內增加接近10個百分點，2009年以后逐年增加的百分比呈現遞增趨勢。某種程度上反應了醫藥衛生體制改革下，老年人衛生服務利用程度的加強，但是一方面也對我國的新農合基金造成一定威脅。存在的另一個隱患是40～59歲組的住院人口構成比是最高的，住院構成比穩定在35%左右，隨著我國老齡化程度的不斷加深，將會對我國剛剛建立的新農合基金造成很大的威脅。

2.3老年人口住院費用的上升對新農合基金的影響

在老年人住院人次上升的趨勢下，難免會引起老年人口住院費用的上升。老年人以及總的住院人的住院費用都呈現上升的趨勢，2012年老年人口的住院費用是2008年的3.28倍。2012年的住院總費用是2008年的2.25倍。可見老年人口的住院總費用上升的幅度較普通一般人群更大，值得我們去關注。2012年老年人口的住院費用占總的住院費用的比例達到27.53%。相比2008年上升8.60%。這對于農村地區沒有退休金及其他穩定收入來源的老年人來說，無疑是一種巨大的經濟負擔，并直接影響其整個家庭的經濟狀況，同時對新農合基金造成潛在的危機。2.4參合老年人住院流向對新農合基金的影響，老年人選擇就醫的醫療機構主要是鄉級醫療機構，其次是縣級醫療機構。市級及市外醫療機構就診人次所占比例相對較低，一方面，因為老年人的身體狀況不便長途奔波，另一方面，因為老年人發病多為慢性病，病程較長，鄉級醫療機構基本能夠滿足老年人的衛生服務需求。但是從縱向來看，老年人鄉級醫療機構的住院人次所占比例自2010年以來呈現下降趨勢，縣級及市級醫療機構的住院人次所占比例呈現上升趨勢。某種程度上因為醫藥衛生體制改革使得老年人衛生服需求得到釋放，但是仍然需要引起我們的重視，使老年人的就醫流向呈現合理的發展趨勢，在滿足老年人衛生服務需求的條件下高效地使用衛生資源，避免在老齡化背景下衛生資源的浪費導致的新農合基金的負擔。

3討論

3.1政府加大對新農合老年人衛生服務的財政

投入新農合自2003年實施以來，基金的使用以及管理一直處于摸索階段，還沒有達到平穩運行狀態。在老年人住院人次以及住院費用占總費用的比例增加的基礎上，政府應該增加對新農合中參合老年人的專項財對老年人的專項投入，確保在滿足老年人衛生服務需求情況下保證新農合基金的平穩運行。

3.2“開源”和“節流”雙管齊下政府

加大對老年人衛生服務投資的同時，需要以控制醫療服務成本為核心進行節流，減少醫療資源的不合理使用而造成醫療保險基金的浪費。近年來，在新農合保險廣覆蓋的情況下，面臨著參合人群老齡化的挑戰，改變參合人群的年齡結構是一個長遠的問題，為此通過醫療服務的成本控制，減少醫療保險基金支出，提高新型農村合作醫療保險基金的使用率也是應對老齡化的重要舉措。通過支付方式改革來控制醫療服務供方誘導需求產生的額外醫療服務成本，同時，通過補償政策以及增加患者的健康保健意識，分級診療等措施控制需方引起的醫療資源浪費。

3.3加強鄉鎮衛生院

社區衛生服務中心以及村衛生室的建設，合理引導老年人的就醫流向老年人的就醫集中在鄉級醫療機構，但是近年來縣級醫療機構老年人的就醫人次有所上升。然而老年人的發病一般為慢性病，病程比較長，在沒有緊急情況的條件下，鄉級醫療機構基本可以滿足老年人的衛生服務需求。國際經驗表明，社區衛生服務中心可以診治80%以上的常見病和多發病。為此，需要加強鄉級醫療機構的建設，滿足絕大多數數老年人的衛生服務需求，這一方面可以方便老年人就近就醫，同時又可以保證老年人合理使用衛生資源，避免衛生資源浪費，從而控制老齡化背景下老年人醫療費用的上漲，減輕農村老年人口看病就醫的經濟負擔，重要的是保證了新農合基金的安全。

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在國際上一般有3種定義：一是在臨床診斷和治療上屬于重癥疾病；二是在特定時期內，家庭衛生支出超過原來所界定閾值；三是家庭用于醫療衛生的個人現金支出超過其可支配收入一定比例。世界衛生組織（WHO）在《2000年世界衛生報告》中提出，當一個家庭的衛生總支出占其穩定收入（扣除生存必需品支出）的比例達到或超過40%，可認為該家庭發生了災難性衛生支出。

1.2國內外大病保險的病種范圍

在大病保險覆蓋的病種范圍上，各國雖然各不相同，但均是按照其經濟、社會發展水平和財政收入狀況研究確定覆蓋范圍。最初開展重大疾病保險的南非，將心臟病發作、惡性腫瘤、腦中風和冠狀動脈搭橋作為四大核心疾病，約占申報案例的70%~90%。英國、加拿大、澳大利亞、美國、新加坡和馬來西亞等國的重大疾病商業保險的覆蓋范圍雖各不相同，但前六位主要的重大疾病多為：急性心肌梗死、惡性腫瘤、中風、冠狀動脈搭橋、腎功能衰竭和主要器官移植。對于新農合框架內的大病醫療保障制度，不少研究均認為發展新農合大病保險應科學選擇覆蓋的病種。孫梅等通過實際數據測算，認為國家衛生部提出的20類大病并不適合作為試點，建議優先選擇疾病診斷明確、效果可控的常見病和多發病，如白內障、子宮肌瘤和闌尾炎等。孫紐云等通過測算提出開展大病保險可以優先選擇的60種疾病。王海立通過總結山東省實施大病醫保試點工作的經驗，提出應逐步擴大保障的病種范圍，將耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、腎病綜合征等納入保障范圍。本研究在分析病種情況的基礎上，對按費用補償的情況進行了分析

2研究結果

本研究對浙江省某市開展大病保險的情況進行了現場調研。該市在2014年正式開展了大病保險按費用補償。2014年該市參合農民43.6萬人，2012年農村人均純收入16106元（2014年大病保險起付線），新農合籌資800元/人，其中，30元作為大病保險的籌資額。2010年開始，根據國家衛生計生委統一要求，開始推行尿毒癥、重性精神病的大病保障工作，2014年擴展到22種大病，報銷比例為70%。2014年開始，該市大病保險從按病種實施進入到按病種與費用同時實施。管理模式為委托第三方承辦，即委托保險公司管理，管理費用為基金總額的6%。通過對樣本地區住院數據的收集和分析，對樣本地區重大疾病保障工作的實施效果進行了統計分析。2014年起，該市實行大病保險按費用補償，由于該地區大病報銷實施時間尚短，因此，采用2013年數據進行比較。2013年22種大病的實際報銷人數3299人。2013年達到按費用補償的大病保險設定的起付錢標準的患者1543人，其患者及大病保險補償前平均個人自付費用的主要分布情況。

3討論與建議

3.1新農合大病醫療保障

制度規定的22種大病的患病率普遍較低研究結果顯示，22種大病的住院人數占住院總人數的比例為7.9%，費用占總住院費用的11.7%，其中最高的是肺癌，占2.3%。其他疾病的患病率均不足1%，有些疾病甚至沒有住院病例。訪談中新農合管理者提出，在新農合大額費用患者中，外傷、呼吸道感染、器官移植等疾病的費用要普遍高于22種疾病。

3.2具體報銷范圍沒有準確界定

報銷范圍較寬泛和隨意在按病種補償的具體實踐中，疾病診斷目前在醫院的HIS系統中多以ICD-10作為標準。建議對大病病種所涉及的報銷范圍使用ICD-10編碼進行界定，并且將范圍界定到ICD-10編碼下的三級編碼。如腦梗死在ICD-10編碼中應屬于I63范圍內，但不應包含I63中的所有項目，例如I63.908頸動脈梗死，I63.909椎靜脈梗死在部分地區不被納入報銷范圍內。

3.3現有22種重大疾病的病種組合

在實際操作過程中存在一定的不合理性具體表現在：一是從政策運行以來的驗證來看，納入保障范圍的大病發病率和人均費用均不高，與政策預期效果不符。二是目前病種的納入缺乏以實證基礎進行的動態測算和論證，沒有退出和納入的變動機制。三是各地在新農合籌資和大病的疾病譜上存在較大的差異，統一采用22種大病作為保障病種不利于各地有針對性的解決“因病致貧、因病返貧”的問題，也不利于充分發揮新農合基金的效用。為此，應先明確大病病種篩選原則，并根據實際數據進行測算和篩選。通過對相關政策文件和文獻的研究發現目前較被認可的篩選原則包括醫療費用高、對健康危害大、發生頻率高、預后效果好及社會影響大等。利用這些原則，可設計相應的評價指標對疾病進行篩選，測算最優化的病種組合，對大病病種進行適當的調整。

3.4大病醫療保險費用補償制度

銜接效應沒有得到充分發揮目前，大病保險按費用補償各地普遍采用了二次補償或補充保險的形式來開展，也就是說，在新農合基本保險中對22種大病進行保險后，再對超出費用標準的醫療費用進行補償。該方式適用于目前大病保險開展的試點階段，可避免對基金造成過大壓力。但就未來可持續發展的趨勢來看，新農合的大病保障模式應以按費用補償為主。因此，應做好按病種補償與按費用補償的過渡，以保障參合農民的基本利益。

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一、社會保障制度中的公平與效率

社會保障制度是國家為使社會成員能夠維持基本物質生活，實現生存權提供援助和保證而設置的若干項目的總和，主要是政府依據法律法規，參與國民收入的再分配，通過資金的籌集與給付，將暫時不享受社會保障的人們的一部分國民收入，通過社會救助、社會保險、社會福利和社會優撫等形式轉移到享受社會保障的國民手中，使其取得國民收入的再分配收入來實現的。

（一）社會保障制度的設計首先要注重公平

社會保障作為實現社會公平的必要手段之一，首先通過“非歧視性原則”使社會任何符合法律規定條件的成員都納入社會保障范圍，實現了社會成員參與的機會公平；其次，社會保障制度能為社會成員提供基本生活保障并通過其補償功能，可以在一定程度上促進起點公平和過程公平；再次，社會保障實際是一種再分配政策，因而它又可以一定程度地促進結果公平。

（二）社會保障制度的設計也必須注重效率

社會保障制度的效率包括社會保障制度自身的效率和社會效率兩方面。社會保障制度自身的效率，即制度本身的運行效率，是微觀角度的效率。社會效率則是指通過解決社會成員個人的困難，實現保持社會穩定，促進經濟發展，是宏觀角度的效率。

由此看來，公平與效率在社會保障中都扮演了重要角色，在社會保障制度中公平與效率是同等重要的，兩者并非相互排斥，也不應有先后之分，而是一個問題的兩個方面，是無法分割、相輔相成的關系。公平和效率都應服從和服務于社會保障這一目標，因此，社會保障制度應是公平與效率的統一體。

新型農村合作醫療制度是社會保障制度的一個組成部分，理應公平與效率兼顧。而且新型農村合作醫療制度重點是幫助農民減輕因患重大疾病而帶來的經濟負擔，其政策目標是減少農民“因病致貧”和“因病返貧”現象。但現行的新型農村合作醫療制度在制度設計及具體運行上還存在的一些不符合公平與效率原則的內容，可能會降低這一制度的保障效力或者導致政策目標的偏離，影響其健康運行和可持續發展。

二、新型農村合作醫療的公平性

社會保障制度的公平性在醫療保險制度中體現為衛生籌資的公平性，即衛生籌資過程中，不同人群(主體)間的經濟負擔應該公平，同等健康需要或健康水平具有平等的衛生資源供給或衛生服務利用，這是被廣泛接受的對公平的認識。分析衛生籌資的公平性一般是從以下兩個方面進行的：平行原則，即具有同等支付能力（經濟情況或收入）的主體應對衛生服務提供同等的支付；垂直原則，即根據人們的經濟承受力，實際支付額度應與支付能力成正比，即支付能力強的主體應當多支付。因此，健康保險作為實現再分配的理想媒介，其目的不僅僅是均勻衛生保健費用支出，還應該使身體健康的和（或）收入高的人承擔長期患病和（或）低收入者的部分費用，使相同健康需要的人不因支付能力的限制而失去衛生服務的供給。

如果將以上原則運用到新型農村合作醫療制度設計上，并且超越個人支付的范疇來研究各不同籌資主體的公平性，則會發現，政府是強勢一方，其充足的資源保障決定其較強的支付能力，理應在籌資中承擔主要的責任；而農民是弱勢一方，其不穩定的收入增長難以保障這一制度持續運行的必要支付，其不穩定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。因此，公平原則不是一種要求各籌資主體平均負擔出資額的一種平均主義原則，它體現一種能力對等原則，而能力大小以資源保障的穩定性與基礎來衡量。

我國現行新型農村合作醫療制度在以下方面不符合公平性的要求：

（一）自愿的“人頭稅”的繳費形式顯失公平，會導致農民參與機會的不公平

可能是出于管理簡便的考慮，目前新型農村合作醫療制度采取了人均負擔10元的基本繳費形式，但這實際上是一種“人頭稅”的繳費形式，沒有考慮到農村居民個人和家庭繳費能力的差異，顯然會造成貧困家庭的繳費負擔較重。這一自付率，客觀上構成了一個費用門檻，貧困家庭依然因無力墊付大病的全額醫療費用。同時，新型農村合作醫療堅持農民自愿參加的原則，最終導致這部分人口寧愿放棄求醫，不參加合作醫療，從而無法享受合作醫療的好處，形成了農民參與合作醫療的機會的不公平。而且這一自付率還會導致逆向轉移支付。因為富人相對更有能力交費，也就更有可能享受政府提供的補貼以及相應的醫療保障。這樣客觀上形成了富人既富又有保障，窮人越窮越沒有保障，加劇了農村醫療衛生領域的不平等，違背了社會保障制度應當對貧困者轉移支付和緩解社會不平等的基本原則。

（二）保大病的目標定位，易導致參與合作醫療的機會不公平和過程的不公平

一方面，參保是為了預防因患大病而導致的貧困，較為富有的農民可能覺得參保的費用不太高而選擇參保，但多數貧困農民都認為“不可能患大病”及“投保才易患大病”，因此不參加合作醫療。這就導致了參與機會的不公平，而且會導致農民享受合作醫療的不平等；另一方面，農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病，許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。因此，新型合作醫療的保障目標定位于大病，事實上是放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任。參加了合作醫療的農民患了小病得不到補償，只有患大病才能得到相應的補償，這會鼓勵農民小病不治而等拖成大病一起治的逆向選擇，違背了過程公平的原則。

三、新型農村合作醫療的效率性

新型農村合作醫療制度主要是通過幫助農民減輕因患重大疾病而帶來的經濟負擔，減少農村居民“因病致貧”和“因病返貧”現象來促進社會公平，保持社會穩定，為企業生產創造良好的社會環境，為社會創造新的經濟增長點，從而有利于經濟的發展。這就是社會保障制度的社會效率在新型農村合作醫療制度中的具體體現。

新型農村合作醫療制度自身的運行效率主要體現在基金的籌集、所籌基金的給付（發放）過程及監督管理三個方面。我國現行新型農村合作醫療制度的運行效率在以下方面有待提高。

（一）籌資機制

新型農村合作醫療資金的籌集是其可持續發展的關鍵，在自愿參加原則下，建立自愿籌資機制則成了合作醫療制度可持續發展面臨的最為迫切的問題。但由于前兩次“恢復和重建”合作醫療制度不良影響的存在，一定程度上造成了農民醫療保障的有效需求不足，參加合作醫療的積極性不高。

要想提高合作醫療籌資的效率，建立自愿籌資機制，“誠信”和“受益”是關鍵。政府首先要確立誠信的形象，在此基礎上讓廣大農村居民受益。就誠信而言，政府要兌現在農村居民參保時的承諾；就受益而言，主要是農村居民得病后政府能及時給予合理的補償以減少農村居民的經濟損失。這其中政府起著主導作用，政府的重視和大力支持是根本前提。因此，首先政府應做的就是落實資金并考慮對那些經濟確實有困難的鄉鎮或是農戶家庭給予提供轉移支付或補償。其次是必須做到醫療過程的信息公開化，確保農戶的知情權；設立有農村居民參與的監督管理機構，對新型農村合作醫療經辦機構的基金管理進行全方位、多角度的監督，防止任何形式的挪用和貪污濫用，以此取信于民。

（二）所籌基金的管理及給付（發放）機制

1．合作醫療缺乏對供方行為的有效制度約束。許多地區新型農村合作醫療計劃與公費和勞保醫療保險的運作模式相同或類似，即它們都是被動地報銷保戶的醫療賬單。這就容易引發醫療供方的道德風險，如一些定點醫療機構不合理用藥、不合理治療檢查問題比較突出，次均住院費用和門診費用上漲較快；處方藥物和檢查項目超出基本藥物目錄和規定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，即使可報銷一部分，但由于合作醫療買的藥價格高，自己承擔的部分并沒有切實減少；有的地方合作醫療實行后，醫療費用呈現普遍上漲的趨勢，農村患者可報銷的部分被上漲的醫療費用抵消了，這不僅增加了農民的費用負擔，最終還可能導致合作醫療基金支出的急劇增長。此外，衛生機構的注意力被引向以醫療為中心，這極易導致不顧實際需求亂用合作醫療基金，盲目增加設備和設施，而忽視切實改善服務和預防保健。

2．報銷手續繁瑣。農民報銷治病費用一般要帶上身份證、合作醫療證、實施年度內定點醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、病歷復印件、診斷證明、轉院證明，到所在地的鄉鎮合作醫療辦事處申報，辦理各項手續，填寫住院費用報銷申請表；經辦人員審核后在10日內提交市合作醫療管理中心審批，審批后5日內將補償金撥付至當地銀行營業所，再由鄉鎮辦事處在3日內通知申報人領取。如此的效率，只會增加農民的精神負擔。

（三）監督管理

1．制度運行成本的管理。新型農村合作醫療制度缺乏管理成本上的分析。首先，大部分縣有很多的人口且居住相當分散，健康狀況差異很大，合作醫療每年籌資都需要“合管辦”的工作人員挨家挨戶的進行；其次，合作醫療縣各級政府都要成立一套相應的管理機構，縣里設立農村合作醫療管理局，各鄉（鎮）成立農村合作醫療辦公室，人員和辦公經費都列入財政預算。這些對于取消農業稅以后的財政狀況本身就很拮據的縣鄉政府和較低的合作醫療籌資水平來說是一筆不小的支出，而且這些都只是直接的制度成本。此外，縣級財政不僅要安排配套支出，而且還要承擔數額相當大的宣傳組織費用和運轉管理費用。最終導致許多縣級政府迫于無法安排這部分經費，將部分費用轉嫁給衛生機構，包括縣醫院、鄉鎮衛生院和村級診所，而這些機構最終又會把這部分費用在經營中轉嫁給患者。

2．對醫療服務的管理。對基層衛生機構要圍繞優質、低價、合理、安全、便捷的衛生服務去要求。首先要建立完善制度，定期監督檢查、考核。實施合作醫療的鄉鎮，必須根據《關于農村衛生機構改革與管理的意見》，加強一體化管理，解決好基層衛生人員的報酬問題，有效地遏制衛生人員因補償制度不健全，謀求私利而增加基金開支的現象。對鄉、村衛生人員進行嚴格而系統的業務培訓，尤其是臨床操作規范的培訓。在此基礎上做到統一購置和管理藥品，保證用藥的質量與安全。對村級衛生室還需做好消毒、輸液證發放和監督工作，使廣大群眾獲得優質、安全的醫療衛生服務，這才是讓農民真正的受益。其次，合作醫療必須建立門診、住院費用控制制度，要特別強調基本藥物目錄的使用和推廣，杜絕人情方、大處方，重復檢查，用“好”藥、貴藥的現象。基層衛生人員能否合理用藥，是減輕入保者的費用，使農民受益的重要一環。另外，除了住院補償、大病補償需要一定的審查、審批手續外，對金額較小的門診費用補償，由衛生服務機構直接兌現，定期審查考核。

總之，要簡化補償手續，提高效率，方便群眾真正受益。總之，新型農村合作醫療作為繼復興農村合作醫療的數次嘗試之后的一個新的歷史開端，在其逐漸推行的過程中，應逐步達到實質上的公平與效率并重，這必將大大促進新型農村合作醫療在縮小城鄉差距、扭轉不平衡的社會發展結構、構建和諧社會和實現五個統籌發展中作用的發揮。

參考文獻：

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[2]陳信勇，王運福．建立農村醫療保障體系的路徑選擇[J]．社會保障制度，2004，（6）．

篇6

的基本依據有相關的法律和政策以及財政部門與主管部門制訂的前期績效評價工作規范和其他相關資料。其次，前期績效評價的對象是鄉鎮在新型農村合作醫療方面所設置的績效目標，申請的預算資金以及為達到績效目標打算采取的措施和實施的制度，可分為鄉鎮自評和區評。鄉鎮自評是鄉鎮政府中的主管部門將所制訂的績效目標和預算資金，每月支付額度等內容進行確定，并通過網絡的方式進行公示，聽取居民的意見。考慮到鄉鎮經濟條件和居民文化水平的落后，還應該召開鄉新農合大會等類似的會議，在各村選取部分村民作代表，在會上進行公示和交流，相關部門做出調整完善后將績效預算的相關材料上報到區級；區評是指區財政局在鄉鎮自評的基礎上，針對鄉鎮上交的材料，根據項目的分類挑選專業人士組建專家評審小組，根據相關的評價標準進行評審，并提出評價意見報告提交到區財政局。預算部門應根據自評結果與區級評價結果，及時調整與優化本部門的績效目標等。

2．中期績效評價中期績效評價

是整個績效評價過程中承上啟下的重要組成部分，是財政部門對于項目的績效跟蹤管理，中期績效評價往往是在鄉鎮的新型農村合作醫療項目進程過半時進行。中期績效評價首先是對于上半年以來，新型農村合作醫療在鄉鎮中的實際執行情況進行調查分析，調整并完善前期作預算時申報的績效目標，完善鄉鎮新農合支出的目標管理。其次，是通過在鄉鎮發展新農合的過程中所執行的相關管理制度、措施以及實施方案完整性、規范性、可操作性進行考查，從而及時發現執行中所產生的偏差，最終分析評估績效目標完成的可能性。最后則是對于新農合階段性的實際執行情況和取得的實際成效進行全面考量，其中最不能忽視的就是鄉民的主觀感受，因此可以進行一次鄉民對于新農合的滿意度調查，分析得出結果，并提出針對性的改進措施和建議，確保績效目標的實現。評價工作應由第三方機構進行。

3．后期績效評價后期績效評價

是在本年度結束時對于該年度鄉鎮新農合的整體發展進行評價。評價內容包括新農合在鄉鎮中的定位和績效目標；實施和管理情況；制定的計劃、資金的使用情況以及財務的管理情況；所制定的績效目標的合理性、績效的達標程度；保障對象的滿意程度以及對鄉鎮產生的經濟效益和社會效益。績效評價依賴于評價指標，最終評價的結果也是依據指標的達成程度進行判定。對于鄉鎮中的新型農村合作醫療來說，其主要的評價評價指標有：

①參合率：參合人數與農業總人口比率。參合率越高，意味著受保障的人數越多。

②籌資標準：人均籌資標準，包括個人出資和財政補助水平。籌資標準越高，說明保障能力越強。

③保障水平：鄉鎮政府的補償資金占住院費用的比例越高即實際補償比例越高，說明保障水平越高。

④受益面。受益人數與參合人數之比。

⑤在鄉鎮醫療機構住院比率的高低。

⑥群眾的滿意程度等。并將績效評價的結果按等級劃分。評價具體步驟包括：鄉鎮府財政部門開始年度評價工作制訂評價表成立評價小組實施評價工作收集評價基礎材料通過分析確定評價結果填寫自評材料和報告上交報告至區財政部門確立專家組和第三方機構對報告進行評審并將結果反饋回基層整理總結針對所存在的問題進行改進完善。

（二）公平保障體系

前期績效評價分為鄉鎮自評和區評。鄉鎮自評中，各村選舉的村民代表應由村民大會選舉產生，村民代表代表著本村的權益，對本村負責，自評時全體代表一起對公布的相關績效考核目標進行監督與問責。而區評是針對鄉鎮上交的材料，根據項目的分類從專家庫中挑選專家及相關的專業人士，共同組建專家評審小組，并由專家組提出評價意見，最后經專家本人簽名確認提交到區財政局，專家應本著公平公正的態度進行認真評估，并對評估結果負責。預算部門要將鄉鎮實施新農合的具體方案和相關資料交予第三方評估機構，由第三方評估機構獨立核對核查。項目參與的有關部門不能隱瞞阻礙其工作，第三方評估機構完成評價工作后，給出具體的績效評價報告，并對該報告負責。后期績效評價由政府財政部門自行依據相關的評價指標進行評價，本著公平認真負責的原則對財政項目進行評價，總結在項目實施過程中存在暴露的問題，并對于相關資料進行整理歸檔。

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新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加的，個人、集體、政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。政府責任意識在新型農村合作醫療制度建設中起著關鍵作用。

1、政府承擔相應責任的必要性

發展和完善新型農村合作醫療制度是一項必須在我國長期實施的基本政策。在這一制度發展初期我們需要不斷進行改革創新，保證其可行性、有效性、持續性和長期性，使之得以全面貫徹落實。在這一過程中，各級政府扮演著最關鍵的角色，政府是農村合作醫療制度的制定者，也是決定新型農村合作醫療成敗的關鍵因素。在新型合作醫療制度的建設過程中，政府應該吸取以往合作醫療興衰的經驗教訓，切實承擔起制定政策、籌資、組織、管理、監督等多項重要職能[1]，推動該制度的順利發展。

2、政府在新型農村合作醫療中的責任完善途徑

2.1加快當地相關立法，進行配套改革，營造有利于當地新農合發展的宏觀環境

新型農村合作醫療的經驗教訓向我們揭示，農村合作醫療的建設和改革僅以政府或政府的職能部門名義出臺一般的政策性文件，會嚴重削弱合作醫療制度建設的嚴肅性和權威性，它不僅經常引發一些不必要的政策與部門之爭，而且是造成農村合作醫療制度建設無法定型的重要影響因素[2]。因此，政府應盡快制定農村合作醫療法律法規，以法律的穩定性、強制性和權威性恢復各部門對合作醫療制度的心理預期和農民對合作醫療制度的信心。首先應在制定的新型農村合作醫療法律法規中規定新農合制度的法定地位。其次當地政府要加快關于新型農村合作醫療制度方面的立法工作，規定農村醫療保險組織、村級醫療保險站的組建方法及其職能；規定當地新型農村合作醫療的覆蓋范圍、管理體制、資金籌集與發放的渠道和標準，并在此基礎上制訂科學的合作醫療實施辦法。對于在新農合實施過程中出現的違法違紀問題如擅自挪用資金要嚴肅查處，構成犯罪的移交司法機關處理。最后還要進行配套改革。當地政府實行新農合制度，是一項系統工程，涉及面廣、牽涉問題多，如果只著眼當地新農合制度本身的運作，而不顧其它與之相關的工作，新農合的運行基礎就很薄弱，反而不利于它的工作開展[3]。

2.2增加政府的信息透明度，提高農民對政府的信任

政府要在深入調查研究的基礎上，通過縣里的各種宣傳媒體，加強維護農民健康權益，開展合作醫療的宣傳教育，正確引導農民自愿參加合作醫療。正確理解和處理好農民自愿參加新型農村合作醫療，是推進新型合作醫療的基礎性工作。群眾認識程度的高低以及在行動中的積極性，在很大程度上取決于政府的信息公開程度、宣傳教育的深度和廣度[4]。農民參與的意愿要靠政府讓農民了解到更多的信息，才能促進農民積極參與，響應政府的號召。同時作為當地主要管理的合作醫療經辦機構，要定期向當地農村合作醫療監督委員會匯報合作醫療方方面面的宣傳引導，通過典型實例介紹、現身說法、利用廣播、發放傳單等形式公布合作醫療基金的收支、使用情況，還要采取張榜公布等措施向全縣公布，保證全縣參加合作醫療農民的參與、知情和監督的權利[5]。

2.3進一步完善籌資機制

縣政府應當進一步探索形式多樣，行之有效，農民認可的籌資辦法，降低籌資過程中的成本，最大限度的籌集利用好資金。比如，在國家財政已出臺對農民優惠措施的前提下，可將新型農村合作醫療納入縣政府涉農優惠政策框架中統籌，變合作醫療向農民直接籌資為從縣財政給農民的優惠補助中統一抵扣，這一做法可以減少相關程序，降低籌資成本，提高效率。

2.4建立科學的控費機制，完善管理監督機制

合作醫療得以持續發展的關鍵是控制醫療費用，這關系到整個制度的成敗。當地政府應該牽頭組織各方力量，采取多種措施，不斷加以保障。主要包括：建立縣級醫療保障的監督管理機構。縣政府成立由相應部門組成的農村合作醫療協調小組，改變過去由縣衛生局一家負責的局面；成立由縣衛生、財政、農業、民政、審計等部門和參加醫療保障的農民代表組成的管理職能部門，人員由縣政府統一調劑，經費列入縣財政預算[6]；各鄉鎮要成立農村合作醫療監督委員會，監督委員會可由鄉鎮負責人、衛生院長、村委員會負責人、群眾代表若干人組成，負責督促醫療保障實施、審核醫療保障資金籌集、管理、資金預算和醫療服務及經濟補償等重大問題[7]。對合作醫療基金和服務項目進行專門的管理，積極探索提高管理效率，降低運行成本的有效途徑。

參考文獻

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[4]鄧大松,吳小武.論我國新型農村合作醫療制度中政府的作用[J].江西社會科學，2006，（5）.

篇8

二、審計結果

審計結果表明，2009年我市新農合基金管理規范，運行良好。新農合基金的管理和使用做到了專戶儲存、專款專用，封閉運行。各鄉鎮和村衛生室對合作醫療基金的使用情況每月公示一次，對在衛生院就醫者，門診實行即診即報，住院結算后報銷，在村衛生室就診者，到衛生室報銷窗口隨到隨報或村衛生室匯總代為報銷；在縣區以上醫院住院者，到戶口所在鄉鎮新農合辦理報銷。為進一步簡化報銷程序，部分縣區取消了縣區內住院轉診和參合農民到外鄉鎮衛生院住院報銷比例限制，參合農民可直接到縣區級醫院住院并及時報銷。在基線調查的基礎上，各縣（市）區按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，確定的2009年新型農村合作醫療報銷比例和封頂線比上年有所提高。新農合參合率提高到98.75%，高于全省平均水平；參合農民人均籌資額達到100元，農民受益率明顯提高，達到122.72%，較去年增長21.72%；其中住院補償比達31.58%，較去年提高了9個百分點，高于國家、省廳較去年提高5個百分點的要求，受到參合農民的歡迎。

三、審計發現

此次審計發現，大多數相關單位對新農合基金管理使用比較規范，沒有發現違紀違規問題。但還是有少數縣和基層衛生院在基金管理和使用中存在一些問題。財務基礎管理不規范，部分被審計單位未按《新型農村合作醫療基金會計核算辦法》的規定要求設置賬簿；有的賬簿記錄不規范；會計不相容職務劃分不嚴格；報銷簽字審批程序不完善；票據使用混亂，庫存現金余額較大，資金安全存在很大隱患。基金管理制度執行不嚴格，部分單位沒有嚴格執行《山東省新型農村合作醫療基金財務制度》中關于現金使用、收費票據、支出戶余額的管理規定；未對基金賬戶實行銀行財政專用賬戶封閉式管理，開設個人賬戶存取現金，未按規定將收繳的資金存入財政專戶；購買銀行支票費用在新農合賬戶中列支，利息收入未上繳財政專戶。更為嚴重的是，在審計中發現部分單位存在虛列門診醫療費用，以門診發票換取住院發票，套取新農合基金的現象，造成超支數額較大。某縣衛生局財務報表顯示當年結余為－1181萬元，主要原因是報銷比例由上一年的50%提高到70%，但以門診醫療費發票換取住院發票，按住院比例報銷醫療費用，使門診及住院病人不能分清，還有虛列門診費用，每人開門診發票100元，報銷30元，套取新農合基金，造成新農合基金結余超支數額較大。新農合政策沒有嚴格掌握，病人住院標準掌握不嚴格。抽查住院報銷發票和費用清單，發現存在將門診病人作為住院病人治療的現象。由于計算機程序原因，病人出院結算時間滯后，病人實際住院天數不準確。村衛生室計算門診人次不準確，有的按醫療項目分解計算，有的為降低人均費用，隨意增加門診人次。有個別村衛生室報銷審核不嚴格，按家庭人口數綜合報銷金額,治療費歸入藥費金額報銷，有的治療費未在收據上體現。有的單位基金報銷補償審核不嚴格，超目錄報銷藥品較多，多種不應報銷的一次性衛生材料、自定收費項目在報銷時未剔除，如抽血費、測血壓、術后護理、體檢費等。內部控制制度薄弱，有的單位沒有建立復核制度，造成賬表金額不相符，有的將不應計入新農合支出的款項填入報表累計支出數，現金管理環節流程未按有關規定執行，憑借條領取的現金過多，造成現金庫存余額過大，有的將現金存入個人存折，違反了財務制度的有關規定。

四、審計意見和建議

根據國家、省、市關于新農合管理的政策要求，新農合會計和財務制度的核算要求，審計小組對發現的問題產生的原因進行了分析，認為其產生的原因是多方面的，涉及管理體制、管理手段、人員素質、工作管理流程等方面，這些問題不利于新農合工作今后的順利發展。為進一步規范和發展新型農村合作醫療制度，規范今后的管理工作，建議采取以下整改措施。一是嚴格執行新農合基金財務會計制度。要加強基金收支預算管理，按年度編制新農合基金預算，建立基金運行分析和風險預警制度，防范基金風險，提高使用效率。要規范票據管理、現金管理和資金劃撥流程。要健全新農合基金的內部審計和督導檢查制度。財政、衛生部門和新農合經辦機構要定期與開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。要重視發揮審計作用，定期開展新農合審計工作，強化外部監管。二是進一步加強新農合信息系統建設，統一新農合信息平臺。實現新農合管理平臺與各統籌地區新農合信息系統的互聯互通，將符合條件的各級醫療衛生機構納入新農合信息系統，對參合人員就醫信息實行在線全過程管理，使參合人員得到及時便捷的醫藥費用補償服務。三是強化新農合經辦人員培訓和經辦能力建設，提高服務管理水平。加強對新農合經辦人員的培訓，提高其政策水平和業務能力，推行縣級合管辦向鄉鎮派駐稽查人員或異地交叉任職的辦法，建立新農合基金內控制度，防范基金風險，不斷提高參合群眾受益水平。四是根據新農合籌資情況，進一步規范基金支出管理。要進一步充實加強管理機構和管理人員，嚴格執行病人收治住院的相應標準，及時辦理出院病人的出院手續。要按照會計基礎工作規范化的要求，對會計賬簿設置、會計科目運用、會計原始憑證的填制、會計檔案的裝訂和整理等進行全面檢查，對發現的問題要認真進行整改。

篇9

1．2新農合政策宣傳效果差新農合制度的實施與推廣離不開廣大農民的支持與參與，而廣大農民的支持與參與建立在對新農合了解的基礎之上，這離不開有關部門的宣傳。然而，在調查中，有78．7％的農民表示不知道當年新農合參保的封頂線；當被問及農民所在鄉鎮新農合參保的起付線時，高達55．9％的農民表示不知道，3．2％的農民對此無要求。許多農民只知道新農合政策，但對其制度以及參合人的權利、義務、藥費報銷和管理辦法等內容了解甚少，個別農民甚至存在誤解，把新農合等同于過去的統籌醫療或一般商業保險。這樣就導致農民參合不積極、參保率低，阻礙新農合制度的推進。

1．3制度受益面小新農合制度的實施旨在減輕參合農民的經濟壓力，使每一個農民都能享有基本的醫療保健服務，從而擁有健康的身體。然而，通過調查發現，在新農合制度實行的過程中，仍然存在農民受益面小的問題。在調查中，只有62．1％的農民認為參加新農合在很大程度上和一定程度上減輕了自身的負擔，認為沒什么感覺的有28．9％，更有7．7％農民認為沒什么用，反而浪費錢、加重負擔。在被問到參加新農合后是否覺得看病更方便了，24．3％的農民認為更方便，認為一般的占46．0％，認為沒感覺和不方便的占27．8％，表現出農民對新農合帶來好處的感知不強烈。而新農合制度對于農民提高自身健康意識的作用也不大，僅有39．6％的農民表示參加新農合后較關注和很關注自己的身體健康，多達55．5％的農民和以前一樣，沒有更關注自己的身體健康。

1．4新農合制度設計不合理目前，新農合在實施中存在制度不健全、管理不嚴格的問題，使得在實際運行中“大打折扣”。由于新農合定點醫院普遍存在“小病過度消費、檢查費用高、報銷起付線高、報銷比例低”等現象，使得農民在醫療機構的選擇上改變不大。在調查中，53．3％農民基本上選擇和偏向于選擇新農合指定醫療機構，16．2％農民表示無所謂，去哪都一樣，高達27．5％的農民選擇沒改變。同時，新農合報銷程序復雜，有21．5％農民覺得太麻煩，難以順利完成所有程序，選擇有點復雜的占到39．7％，只有14．8％的農民認為現有報銷程序是簡單、應該、方便的，還有21．9％的農民選擇不清楚。此外，新農合制度還存在運行不暢的問題，衛生部門更多的唱“獨角戲”，缺乏各部門之間的聯動。

1．5農村醫療衛生機構自身建設存在問題農村醫療衛生機構是新農合制度實施的落腳點，其建設水平的高低直接影響到新農合制度在農村地區的普及率。當前，農村醫療衛生機構服務質量與新農合要求與農民需求還存在較大差距，在被問到定點醫院對合作醫療參保農民的服務質量時，只有29．4％的農民選擇很好和較好，而高達69．2％的認為服務質量一般和很差。同時，農村醫療機構服務內容單一。在調查中，有86．5％的農民認為很有必要和有就更好在鄉鎮衛生院添置中醫藥服務，僅有12．1％的認為無所謂和沒有必要。此外，目前鄉鎮醫院衛生環境不佳，普遍面臨病人容納量低、醫療設備落后、醫藥品種少、醫生技術水平不高等困境，這在一定程度上反映出農村醫療機構自身建設的不足。

2新農合實施中存在問題的原因分析

2．1政策宣傳不到位新農合制度的實施離不開廣大農民的支持與參與，然而政策宣傳的“疲軟”讓廣大農民難以真正了解新農合制度，從而阻礙了新農合制度的推行。第一，新農合醫療機構宣傳不到位。定點醫療機構應是宣傳新農合政策的“主力客觀因素的制約。在贛南地區，由于外出務工人數眾多，加之農村地域的遼闊，一些偏遠地區難以宣傳到位，致使新農合制度存在宣傳“死角”，在一定程度上導致了新農合參合率的不高。第四，欠發達地區農民文化水平較低，加大了宣傳難度。贛南地區經濟的落后限制了教育的發展，農村傳統的重男輕女思想進一步限制了該地女性的受教育權力，這就使得該地農民整體文化水平相對較低，女性文化程度相對于男性偏低，而目前留在農村的大部分是女性。由于文化水平低，農民對新農合政策的接受能力有限，理解能力有限，單純的文字宣傳根本無法取得良好的效果。

2．2農民積極性不高新農合制度是農民自愿參加的醫療互助救濟制度，因而農民積極性的高低直接決定了新農合的參保率。然而，當前農民的積極性不高，主要有以下四個原因。第一，贛南農村地區外出務工人員數量多，他們與家鄉失去聯系，難以獲取新農合政策信息和繳納基金的時間，從而長期與新農合參保“無緣”，久之就淡忘了。并且，由于目前城市醫療保障體系還未將進城農民工納入保障范圍，這就導致他們被置于醫療保障的“真空地帶”。進城農民工的醫療保障是亟待解決的問題。第二，在贛南地區，小農經濟意識的農民傳統的健康投入意識與現代的互助共濟觀念的矛盾比較明顯。有些農民存在僥幸心理，特別是年輕的農民，認為自己身強力壯，不會生病，不愿意為他人做“嫁衣裳”。第三，新農合手續繁雜，特別在異地轉院手續、報銷程序上更是繁瑣，很多農民因為主動獲取信息的能力差，怕麻煩或是沒有能力處理好相關手續而“望而卻步”。第四，新農合參保益處有限。在新農合制度中報銷的主要是農民的住院費用，而門診跌打損傷等不在保險范圍內，而且新農合報銷起付線高、還有封頂線等諸多限制因素，從而降低了農民的參保積極性。

2．3運行機制不順暢新農合制度在實施過程中存在著操作復雜、服務落后等問題，反映出新農合運行機制存在問題，降低了新農合制度的功用。第一，新農合報銷程序復雜。很多農民不知道準備什么材料，對于何時報銷、怎樣操作也不清楚，而異地報銷更是復雜。在調查中，25．3％的農民不知道新農合報銷該準備的材料，有49．4％的農民知道一些，僅有23．9％的農民選擇知道。第二，轉院手續繁瑣。新農合規定了定點醫療機構，向上一級醫療機構就醫或者異地轉院就醫的審批手續復雜，降低了農民參保的積極性，甚至選擇退保。第三，基金征收難度大。由于農民奉獻意識差、新農合服務工作不到位、基金征收時間短以及外出務工人員難聯系，導致基金征收工作難度大，也影響了農村家庭的參合。

2．4法律法規不完善完善的法律法規有利于新農合政策的高效、全面的實施，相反，則勢必產生相反的遏制作用。新農合法律法規不完善體現在多個方面。第一，新農合制度存在不合理。新農合的政策限制較多，對醫療機構選擇、報銷時間、特慢病補助等方面都有明確規定，難以滿足農民的需求。此外，還存在“無法可依，無例可尋”的問題。第二，健康醫療知識匱乏，維權意識比較低。贛南地區農民的人均收入較低，健康意識薄弱，對自身的健康關注不夠，傳統的生活飲食習慣存在誤區，加之農民“小病拖，大病扛”的觀念仍普遍存在，使得一些疾病無法及時得到治療，嚴重影響農民的身心健康。此外，農民對新農合缺乏了解，法律意識淡薄，在繁瑣的報銷程序中，往往會暈頭轉向。他們對納入新農合之內的藥物和檢查項目不了解，只能在治療的過程當中盲目地相信醫生。當自己的基本醫療保險權益受到侵犯時，很少農民選擇堅決維護自己的權益。第三，配套改革慢。當前農村醫療救助制度仍未建立起來，農民患大病、特困家庭僅靠新農合補助難以有效緩解家庭經濟困難狀況，“因病致貧、因病返貧”問題依然存在。第四，監管制度不完善。監管制度不完善導致鄉鎮、街道服務的不到位，同時惡性競爭加劇，藥價高，定點醫療機構治療亂象“越演越烈”。

篇10

一、濮陽縣新型合作醫療制度推行的現狀

2006年2月1日，濮陽縣正式實施新型農村合作醫療制度，由政府確定定點醫療機構，其中包括：定點村衛生所、各鄉（鎮）衛生院、縣直各醫療機構和市級以上定點醫療機構。所謂新型農村合作醫療制度就是政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。廣大農民只要每人次繳納10元錢參加合作醫療，就可以得到一個和存款折一樣的“濮陽縣新型農村合作醫療證”并給與注冊登記，繳納的合作醫療金在醫療證上“存”著，持證可以在鄉、村兩級以上衛生機構看病，得病住院時，就會得到政府的補償。制度實施過程中，政府、醫療機構和農民三方面的關系為：農民向政府集資，然后政府補貼部分資金，投入到醫療機構，再在政府的監管下，醫療機構以醫療服務的方式返還給農民。醫療機構對政府負責受其監管，政府對農民負責受其監督，各盡其職。

（一）資金來源

資金的籌辦方法是農民每人交10元，省市縣20元（省10元、市4元、縣6元），國家財政補助20元。其中的政府投入占全部資金的80%，農民自身投入占20%。縣政府每年年末向農民反饋資金投入的信息，接受監督。

（二）監管方面

縣、鎮兩級政府根據新型合作醫療制度要求，均成立了管理和監督領導機構（管理委員會、監督委員會）及其辦公室，對相對應的醫療機構進行管理和監督。內部實行人員負責制，鄉鎮一級新型合作醫療辦公室對各村劃片管理。管理內容包括：政策的下達、醫院資金的投入、農民醫藥費的報銷和在農民看病中出現的各種問題。

（三）補償措施

補償措施分為非住院醫療費和住院醫療費兩類。非住院醫療費：鄉、村兩級以上門診看病醫療費用由個人繳納的每人10元及政府補助中再拿出2元所支付，采取家庭賬戶方式運作。住院醫療補償又分為三種情況。其中每人每年累計補助不得超過10，000元。

情況一：凡在本鄉（鎮）定點醫療服務機構住院超過三天，住院費用超過家庭個人賬戶金額時既可享受補助。具體補償比例如表1：

情況二：凡在縣定點醫療服務機構住院、費用超過縣級起付標準的可享受縣級大額補助。持“醫療證”、本人或戶主身份證、病歷或雙聯處方、出入院證明、住院醫療費用結算單等有效證件到鄉（鎮）合管辦（新型農村合作醫療辦公室）按規定辦理報銷手續。具體補償比例如表2：

情況三：凡在縣外非定點醫療機構治療不予報銷。因急癥在縣外非定點醫療機構治療按有關規定持相關手續到鄉（鎮）合管辦報銷。

（四）縣政府對新型農村合作醫療制度的宣傳工作

縣政府對新型制度的宣傳通過政策下達和電視媒體兩種方式進行。

二、新型醫療制度實施過程中出現的問題

（一）監管方面不到位

縣、鎮兩級政府根據合作醫療制度要求，均成立了管理和監督領導機構（管理委員會、監督委員會）及其辦公室，管理和監督的頻率、范圍、效果受到職能、權限、經費、人員等條件的限制，管理和監督達到實時有效的要求難度太大。監督檢查的成果難以鞏固，管理監督成本太大。一些鄉（鎮）和管辦的負責人無視農民遞交的合理的報銷單、私通非定點醫療機構、無視定點醫療機構的違規行為等違反規定的現象。

（二）補償方面

1、門診看病補償方面。濮陽縣合作醫療門診補償采用門診基金鎮級包干管理的模式，參合人員每門診人次按門診費用總額20%予以補償，在村級定點醫療機構最高補償額不得超過2元。盡管實行了“專用處方、發票、門診補償臺帳、《醫療證》補償記錄”四項核對的管理和結算辦法，同時按月使用計算機審核結報的手段，健全補償公示制度，但仍然存在非參合人員冒名頂替、鄉村醫生套取合作醫療補償資金、克扣參合人員門診補償資金、縣鎮兩級合管辦對村級定點醫療機構監督管理力量薄弱等問題。

2、住院醫療補償方面。濮陽縣規定合作醫療住院補償不設起付線，最高補償額為10，000元。凡參合人員因病（傷）住院的，其合理住院費用按分段累進方式可獲得10%至60%的補償。在住院費用補償方面采取了“持證辦理住院手續、住院登記、專管員驗證補償、計算審核結算”等管理辦法，但在具體補償工作中存在著非參合人員冒名頂替、隱瞞因公負傷、交通事故等第三者責任、隱瞞病（傷）情、變更藥品和診療項目等問題，存在不按規定辦理轉院、備案手續影響住院費用補償的問題，非定點醫療機構不規定向參合病人提供住院費用發票、清單、出院記錄、住院病案，定點醫療機構不合理檢查、不合理用藥、不合理收費，不履行合同義務，少支付或拒絕支付應由定點醫院支付的補償費用的問題。

三、制度推行過程中出現問題的原因分析

合作醫療補償的真實性是合作醫療制度優越性的根本所在。合作醫療補償真實性不能得到保證，農民群眾對合作醫療制度就不可能予以支持和參與，就會嚴重影響政府在農村群眾中的形象，也背離了政府推行合作醫療制度的初衷。

（一）政府方面

1、投入不公平。縣一級的醫院大多設備齊全，而且縣政府每年還撥一定的經費予以維修。2006年2月份縣政府還投資1200萬在縣第一人民醫院修建優質病房樓。而鄉鎮一級的醫院設備緊缺，有的鄉醫院連普通的骨折都無法進行有效的診治。如此造成了縣級醫院壓力過大，而鄉鎮級醫院卻“門可羅雀”。人才方面，縣級醫院的護士都要求有本科文憑，而鄉鎮級醫院大多是縣級醫院下放下來的，技術好的醫務人員都要上調，留下來的微乎其微。

2、制度不健全和管理人員素質低導致監管不到位。

（二）定點醫療機構方面

目前，各級醫療機構為了生存和發展，在醫療市場競爭過程中，一面改善硬軟條件提供優質醫療服務，一面追求醫療服務利益的最大化，這已成了不爭的事實。合作醫療基金封閉運行，與醫療機構利益沒有直接利害關系，卻能夠直接刺激定點醫療機構醫療藥品收入的增長。合作醫療制度為了最大限度地方便參保群眾，實行合作醫療補償即時兌付的辦法。因此，一些定點醫療機構為了個人和單位的利益，用非正當方式吸引病人就醫，借合作醫療補償之便，行非正當醫療之事，弄虛作假，甚至拉攏賄賂政府管理人員，騙取資金。

（三）農民方面

一部分農村群眾對合作醫療制度仍有懷疑、觀望的態度，同時又期望個人擁有一份政府提供并監管的醫療保障，因為宣傳發動不細致、不深入，合作醫療工作還處于試點階段，其優越性尚未充分顯現出來，農村群眾不相信，怕吃虧，在籌資辦證階段不愿交費，有的是交費時在外務工，錯過了交費期限。一旦有病需要門診、住院治療，就想采用非正常手段獲得合作醫療補償，鄉村醫生礙于情面，送人情，合作醫療基金變成了“唐僧肉”。極個別農戶確實交不起個人負擔資金，在遇有大病生病時，周圍干部群眾也樂于幫助他們用不正當手段獲得合作醫療補償。

四、對新型農村合作醫療制度的幾點建議

（一）政府合理改善資金管理

1、合理分配，消除縣級和鄉鎮級醫療機構的不公平。資金方面，首先，消除政府對縣級醫療機構不必要的投入，如上面提到的濮陽縣第一人民醫院優質病房樓的投資，為條件較差的鄉鎮級醫院配置必要的醫療設備，適當提高鄉鎮級醫院醫務人員的工資待遇，以提高鄉鎮級醫院的醫療能力；人事方面，對全縣醫務人員進行合理人事調整，另外派部分業務骨干到各鄉鎮醫院“下鄉蹲點”，提高鄉鎮級醫院醫務人員的業務素質。

2、提高籌資和補償標準，增強合作醫療保障能力。一是建立起更完善的一套效率高、低成本的籌資機制；二是提高籌資標準，做大基金規模，增強抗風險能力；三是科學合理制訂補償方案，讓群眾得到實實在在的實惠。

（二）政府和醫療機構結合，建立完善的管理監督制度

1、合作醫療補償稽查工作期待法律支持。目前，對定點醫療機構違規補償目前比較可行的辦法主要有兩條：一是按合同或協議約定條款，追究違約經濟責任；二是按醫療衛生管理辦法，進行內部管理罰款。目前，這個問題已經現實地擺在政府面前，但各地的做法不盡相同，實際操作中執行標準和效果差距很大，迫切需要予以規范，迫切需要法律法規的支持。

2、考核招聘合作醫療辦公人員，實行人員系統內部人事制度。在合作醫療管理和監督機構人員編制緊張，辦公經費短缺的情況下，全縣和管辦人員統一管理，統一調配，定期不定期輪換，實行業績考核與日常工作考核相結合的考核制度，業績考核成績與獎金掛勾。和管辦人員工資福利待遇與獎金來源渠道從定點醫療機構中按參合人員醫療費用總額的一定比例提取。采取這一辦法的好處在于剝離和管辦人員與定點醫療機構的隸屬關系，排除單位因素對和管辦人員監督工作的影響。

3、深化醫療衛生體制改革，加強對定點醫療機構的管理和監督。深化醫療體制改革是農村醫療事業發展的必由之路。加大農村醫療投入，加強農村醫藥市場整頓力度，規范醫療服務行為，切實降低醫療服務和藥品價格是農村群眾的迫切要求，合作醫療制度的建立和完善離不開農村醫療衛生發展的現實。深化醫療體制改革是農村醫療衛生事業發展的客觀要求，也是新型農村合作醫療健康發展的必要條件。濮陽縣合作醫療辦公室重點加強對縣、鎮、村三級新型農村合作醫療定點醫療機構的管理，通過合同方式要求定點醫療機構不斷改善就醫條件，提高服務質量，改進管理手段，堵塞管理和監督環節中的漏洞，推廣并普及計算機信息管理模式，讓參合群眾從合作醫療制度中實實在在地獲得實惠。

（三）由縣級醫療機構領導，在全縣定點醫療機構開展醫務人員大練兵活動，提高基層醫務人員業務素質

一是做到完善醫務人員的獎懲制度，“進則獎，退則下”。二是鼓勵基層醫務人員接受業務再培訓，提高自身素質。

濮陽縣新型農村合作醫療制度的推廣告訴我們，合作醫療確實符合了大多數農民的心意，完成了廣大農民多年來的心愿，但是要想以后更好的實施推進該項制度，政府要真正做到投入的公平、實施的公正和信息的公開，充分體現出新型農村合作醫療制度的真實性和公平性的優點，才能真正解決農民“看病難、看病貴”的問題。

參考文獻：