導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇管理型醫療保險，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

相對歐美國家，我國醫療保險業起步較晚，各企業不斷探索找尋適合自己的補充醫療模式，主要綜合考慮企業資金情況、人員數量、年齡結構等實際情況。目前主要存在自主管理模式、商業保險公司模式、地方政府主導模式和第三方委托管理模式四種。大型國有企業大多實行企業自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫療待遇、享受專業化醫療服務的同時提升企業醫療管理水平。企業人員結構年輕、人員數量少、醫療費用少或管理機構簡單的企業，大多參加地方補充醫療保險或選擇商業醫療保險，從而有效控制企業整體醫療成本。

二、大型國有企業補充醫療管理現狀

目前大型國有企業補充醫療保險統籌管理模式大致分為“省級公司統籌”、“省級公司部分統籌”兩種。“省級公司統籌”的特點為統一基金運行管理，統一委托或經辦業務，優點為統一征繳、支付能力強、資金安全。“省級公司部分統籌”的特點為政策相對統一、業務企業自行經辦，優點為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費用控制。在“省級公司統籌”和“省級公司部分統籌”兩種管理模式下，又分為“自主運作”、“第三方委托”、“自主運作與第三方委托混合”三種運作方式。“自主運作”是指企業醫保管理部門設專戶管理，單獨管理，優點為自主性較強，簡便易行，管理費用低。“第三方委托”是指由企業制定補充醫療保險管理辦法，將補充醫療保險事務交由第三方管理機構統一管理，優點為降低企業管理人力成本，轉移企業運作風險，提高運作效率。“自主管理和第三方委托混合”是指企業和第三方管理機構共同管理補充醫療資金，企業自留一部分資金，用于醫療費用支出，其余基金委托第三方管理機構管理運作，優點為緩解企業部分壓力，保留部分自主性，有利于醫療費用合理支出。

三、典型管理及運作模式研究

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關鍵詞 ：商業保險 新型農村 合作醫療管理優勢

國家政府針對我國農村醫療保障的現狀，在2003年開展了新型農村合作醫療試點工作，至今已過去十二年，在這十二年時間內農村合作醫療模式取得了很大的發展。但是在發展的過程中還是會出現這樣那樣的問題，阻礙了農村合作醫療保障的發展，對我國農村居民的衛生醫療環境造成危害。

一、新型農村醫療合作的發展現狀

從上個世紀八十年代起，我國農村開始實行，過去的集體經濟形勢逐漸開始瓦解，原有的合作醫療模式由于制度問題無法再執行下去，農民失去了醫療服務的保障。在1980年我國還有70.2%的農村有合作醫療，但是到了1990年這一年全國具有合作醫療報站的農村只占總體的3.9%。在這一段時期內我國多數農村家庭因病致貧，據不完全統計調查一些農村因病致貧的人數占村莊總人數的88%，那段時間的農村經濟發展受到了嚴重的阻礙。在2002年10月我國政府為了改善農村衛生醫療的困境，提出“要創建以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，并且確定了農村合理醫療制度的相關方針，次年，我國國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，開展了全國范圍內的試點工作。三年之后，隨著《關于加快新型農村合作醫療試點工作的通知》的出臺，新型農村醫療合作制度得到了快速的發展，在2008年該制度在全國范圍內實現了全覆蓋試點。到現在全國參與農村合作醫療的人數達到了8.55億，參合率提升到了97%。

二、商業保險參與新型農村醫療合作應該注意的問題

1.不利于吸引農村參加保險。由于一些商業保險公司缺乏較高的公信度，再加上社會上一些對商業保險企業的非議，讓商業保險得不到農民的信任，部分參與商業保險合作的農民對保險企業的操作存在疑慮，從而大大降低了農民參加新型農村醫療合作的積極性，同時也影響了商業保險在農村醫療合作中的工作。

2.受到政府管理費用的影響。例如，農村政府支付管理費的委托合同管理模式的前提就是要政府定期支付全額的管理費用，不然新型農村醫療合作工作就難以展開。政府以委托合同的方式托付商業保險企業開展運行模式，最大的問題就是政府所支付的管理費用難以準時到位，因此，支付費用是否能夠及時到位是開展相關業務的主要條件。如果政府的費用不能夠及時到位，那么就會嚴重影響農村合作醫療的工作進度。

3.不利于商業保險在農村醫療合作中的長期持續發展。以長遠的眼光來看，商業保險與農村合作醫療的主要目的就是為了謀取更多的利益，但是以現在的合作模式，給商業保險企業留下的盈利空間非常之小，一些中小型的商業保險企業甚至會出現虧損的現象。所以，在新農合中引進商業保險，并且還要保證新農合基金的穩定性和安全性，同時讓商業保險企業還要具有較高的工作熱情，這種情況還得不到有效的證實，需要長時間觀察。

三、促進商業保險參與新型農村醫療合作的有效措施

1.地方政府和監管機構要制定相關的政策規定。國家政府和地方政府應該根據實際情況出臺商業保險參與新農合業務的稅收支持法案，點明商業保險企業在新農合中的位置，創建定時更新的厘定費率的制度，為商業保險企業開展工作營造一個優良的環境。

2.推算出新型農村醫療合作的費用，同時保證費用及時到位。根據現有的人均醫療保險數額，再結合商業保險的相關信息，推算出新型農村醫療合作所需的相關費用，這項費用的推算一定要符合實際情況，同時當地的政府單位和監督機構一定要保證經費及時到位。

3.全面提升專業服務的水平和風險控制能力。商業保險公司應該注重新型農村醫療合作的特點，注重加強信息管理、客戶維護、基金完整和醫療風險控制這幾個方面的管理力度，優化傳統的理賠流程，增強醫療服務的效率。

所述，商業保險參與新型農村合作醫療模式，無疑是一種多元化商業發展的體現，在提升我國農村衛生醫療環節的同時，還促進了我國商業保險多途徑的發展，盤活了我國的保險市場。

參考文獻

[1]隋宇航.新型農村合作醫療與商業保險合作的研究[D].中南林業科技大學,2013

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經過多年的發展，我國目前已經基本形成“三加一”的醫療保障體系，即城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三大公立醫療保險和城鄉醫療救助制度。目前國內基本醫療保險覆蓋率已達到95%，醫保基金的管理也越來越趨向于制度化和規范化。在醫保基金運行管理和控制方面，由于醫保基金制度的不完善，相關部門在醫保基金征收、使用和管理上缺乏有力的協作，基金管理存在漏洞。另一方面，在部門責任劃分方面還存在嚴重的責權利不清，無法有效的落實各自責任，對基金運行管理缺乏有效的監督管理，導致醫保基金無法發揮其應有的作用。

二、醫療保險基金運行風險分析

醫療保險基金運行風險主要包括內部風險和外部風險兩大部分。內部風險主要包括業務經辦風險、基金收入風險、基金支出風險。業務經辦風險主要集中在醫保基金的征繳、支付以及對參保人員信息資料的整理等環節。業務經辦風險和醫保基金的完整性、完全性緊密相關，關系到參保人員享受醫療保險的真實性和合規性；基金收入風險包括參保登記風險和變更登記風險，指用人單位發生新設、合并以及變更等情形，由于相關資料不真實對醫療保險基金造成的影響；基金支出風險則主要產生于對參保人員進行待遇核定、醫療保險備案登記和費用結算等環節；外部風險則主要包括參保人員結構變化風險和醫療保險道德風險兩部分。參保人員的結構變化主要體現在老齡化進程和城鎮化進程不斷加快，以及參保人員在轉移接續過程中所產生的風險。人口的極速老齡化將會導致醫療保險費用支出迅速上升，而在城鎮化進程中所產生的基金調劑風險也是基金運行所面臨的主要風險之一；醫療保險道德風險主要是指在醫療保險條件下醫患、醫藥以及患保之間的關系風險。我國醫療行業的壟斷性是造成國內醫療保險基金運行道德風險的主要原因之一，同時，結算方式的單一以及醫療保險繳費標準的逐年遞增進一步增加了基金運行的外部道德風險。

三、基于風險管理的醫保基金運行控制策略

（一）完善醫保基金健康運行制度規范，建立藥品流通競爭機制

從風險管理角度出發，為確保醫療保險基金穩定運行，應不斷建立健全醫保基金安全平穩運行的制度規范，加強對基金運行的監管職能，通過嚴格的內控約束機制，切實做好風險防范工作。同時，運行過程中通過醫藥分離、獨立核算，建立藥品流通競爭機制，以打破醫藥不分的壟斷格局。根據國內外實踐經驗，醫院藥品實行“收支兩條線”管理、引入市場競爭機制有助于抑制醫療系統腐敗現象。

（二）不斷加大定點醫療服務機構以及市場的監督管理力度，實施醫保動態監控

為了確保醫療保險基金運行的透明、規范，應通過藥監、物價、衛生部等多個部門聯合，嚴格執法，實現對醫療、藥品使用等環節的監督檢查，同時不斷完善對醫療保險機構的監督考核管理辦法，建立健全監督激勵機制。在對醫保基金運行進行監督管理過程中應注重信息技術手段的應用，通過穩定可靠的信息管理系統對基金運行過程中實施動態監控管理，有效的遏制醫療保險基金詐騙行為。

（三）建立醫保誠信體系，提升參保者服務管理水平

科學的醫保誠信體系有利于提升醫療保險事業的服務質量，提升參保者服務管理水平。對定點醫療服務機構甚至機構內的醫生等從業人員建立誠信服務評價體系，能夠有效的實現對醫療機構和人員的監督管理，對提升參保人員服務管理水平，規范化就醫行為具有明顯的作用。除此以外，建立健全科學的醫療保險制度法律法規體系對于防范和規避醫保基金風險，保證醫保基金平穩運行也具有重要的現實意義。

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    第三條  特殊檢查指采用大型儀器診斷并發生大額費用的檢查，主要包括以下幾類：

    1、X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；

    2、核磁共振成像裝置（MRI）；

    3、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）；

    6、醫療直線加速器；

    7、彩色多普勒儀；

    8、動態心電圖儀；

    9、多聚酶鏈反應檢測（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測）；

    10、其它單項特殊檢查費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》的檢查。

    第四條  特殊治療是指因病情需要而采取特殊方法并發生大額費用的治療。主要包括以下幾類：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

    3、心臟搭橋術與心導管球襄擴張術；

    4、心臟起搏器和其他體內置換的人工器官、體內置放材料；

    5、體外震波碎石治療；

    6、高壓氧艙治療；

    7、體外射頻治療（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心臟激光打孔治療；

    9、抗腫瘤免疫療法和快中子治療；

    10、其他單項特殊治療費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》的治療。

    第五條  以上特殊檢查、特殊治療以及安裝普及型人工器官和心臟起博器以及施行器官組織移植的費用由醫療保險經辦機構按《南昌市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》第二十二條的規定支付。

    第六條  特殊用藥是指使用國家和江西省《基本醫療保險藥品目錄》規定范圍內的“乙類藥品”。

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在城鎮職工基本醫療保險不斷發展的同時，醫療保障水平也在不斷提高。雖然醫療保險基金管理在歷年發展和探索中已經有了很好的改進，但隨著參保人群的擴大及醫療費用的增長，仍然出現了很多問題，城鎮職工基本醫療保險管理的研究力度還不夠完善，我們需要針對現階段涌現出的種種問題，進一步加強醫保基金安全管理，切實防范和化解基金管理風險，保障醫療保險基金的安全和完整。

一、當前城鎮職工基本醫療保險基金管理的現狀

城鎮職工基本醫療保險基金是由參保單位和個人按照繳費基數的一定比例共同承擔，在基本醫療保險的基金收入中，醫療保險費是主要的基金來源。作為參保職工的“救命錢”，對基金進行行之有效的管理既是對參保職工負責，也是確保基本醫療保險制度正常有序運行的關鍵。

城鎮職工基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，地稅部門根據醫保經辦機構核定的征繳計劃向參保單位和個人征繳入庫，征繳收入定期轉入財政專戶管理，財政部門根據經辦機構提出的基金使用計劃將基金從財政專戶轉入經辦機構支出戶， 最后由經辦機構通過支出戶向醫療保險待遇享受人支付。為了更好地對醫療保險基金征收、支付、運行等環節的管理，十幾年來，國家出臺了許多監管政策，如在全國范圍內制定了統一的社會保險基金財務會計制度，明確了社會保險基金行政監督的原則等，特別是《社會保險法》的頒布實施，表明我國的社會保障體系步入了法制化軌道。

盡管各級部門按照國家政策加強了基金的管理，但由于參保人群的不斷擴大，征繳的醫療保險基金逐年增加，醫療費用也在不斷增長，給基金管理帶來了一定的難度，致使在基金籌集、運用、監管等環節存在不少問題。一是基金來源渠道少，結構不合理。目前，醫療保險基金收入主要來源于參保單位和個人所繳納的醫療保險費，來源渠道的單一，從一定程度上增加了基金支付的壓力；二是統籌層次低，不能發揮基金調劑作用。現階段基本醫療保險還是市級統籌，各省之間繳費基數、待遇支付標準等都不一致；三是基金監督管理難以協調。盡管國家規定了收、支、管相分離的管理政策，但在實際運行中，財政部門僅對存入社會保障基金財政專戶的基金進行管理，而對社會保障部門在基金征收核定、待遇支付審核等環節的監督不能完全到位；四是醫療保險經辦機構基礎工作薄弱。因編制緊缺，人少事多，工作人員疲于應付日常工作，基金管理流于形式，未能落到實處。

二、目前城鎮職工基本醫療保險基金管理所面臨的挑戰

（一）老齡化程度加重

計劃生育以來，雖然人口在一定程度上進行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現象，在我國逐漸出現了一種“未富先老”的現象。人口老齡化對醫療衛生消費支出帶來了壓力。據不完全統計，在不考慮醫療服務價格變化的影響下，因為人口老齡化加劇而導致醫療費用增長比為百分之一點二二。在以后的十五年內，因為人口老齡化，醫療費用將會比當前醫療費用增加百分之二十七點六。人口老齡化程度加大，出現疾病的人群將會不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫療費用的不斷增加，將會大大增加醫療保險基金的支付壓力，醫療保險基金管理面臨嚴峻的挑戰。

（二）醫療消費水平不斷提高

一方面隨著經濟的發展，醫療消費價格呈上升趨勢；另一方面由于受醫療消費剛性及消費信息不對稱性的影響，對定點醫療機構的監管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進不止，致使近年來，醫療費用一直持續高速增長，這對醫療保險基金的穩定運行產生了很大的影響，如何合理控制醫療費用的增長，提高有限的醫療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

三、加強城鎮職工基本醫療保險基金管理的措施和方法

（一）優化參保人員結構，加強預警，提高醫療保險基金抗風險能力

針對醫保人群老齡化日益嚴重的趨勢，一是應積極有效地擴大醫療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業年齡結構相對較為年輕的個體私營企業、靈活就業人員和外來務工人員參保，逐步優化參保人員結構，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫保基金得到合理的配置；二是在基金運行過程中加強預警分析，實時監測醫療保險基金的收入、支出、結余狀況，分析影響收支的關鍵因素，及時發現基金運行風險，采取有效措施，將風險可能造成的危害降到最低。

（二）加強監管，合理控制，提高醫療保險基金使用效率

一是改進現有的醫療費用結算方法，醫療服務費用支付方式不僅直接影響醫療機構的服務行為，也對醫療費用的控制產生明顯的作用。在現階段總額付費的基礎上，將按單病種付費、服務項目付費、住院封控付費等多種付費方式綜合使用，通過醫療費用結算方式的多元化，以控制醫療費用的增長。二是以金保工程數據庫傳遞的數據為基礎，適時進行指標的監控與分析，增強稽查力量，針對重點指標、重點人群、重點醫療機構、重點病種開展稽查，變事后監督為事前預警和事中控制，使費用控制關口前移。同時加大對定點醫療機構違規行為的處罰力度，情節嚴重的暫停或取消其定點資格，以規范醫療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由于經辦機構人員有限，應充分發揮社會各界的力量，建立制度，對事實清楚、證據確鑿的舉報，可以按違規費用的一定比例進行獎勵。

（三）完善內控，強化監督，保障醫療保險基金安全運行

醫療保險經辦機構應加強內部控制建設，從組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制等方面制定內控制度，規范業務經辦，優化操作流程，將內控嵌于業務流程之中，使各崗位之間、各業務環節之間相互監督、相互制衡。不斷強化內部管理，定期對內控制度的完整性、合理性及其實施的有效性進行檢查和評估，及時發現基金運行中的薄弱環節，認真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫療保險基金等不法行為發生。同時強化外部監督機制，完善醫保基金監督體系。依據《社會保險法》及《社會保險基金監督條例》等法律法規的規定，人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門應各負其責，相互溝通協調，形成合力，將本部門應管的事管好。通過內部監督與外部監督的有機結合，確保醫保基金的安全、完整。

（四）加強保值增值管理，提高基金運行效益

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關鍵詞 ：城鄉居民 醫保檔案 信息化管理

目前覆蓋城鄉的全民醫保體系已經基本形成，但城鄉差距及醫保制度差異仍存在于城鄉醫保制度體系中。醫療保險檔案不僅是記錄和反映醫療保險事業發展的第一手材料，而且是研究醫療保險事業發展的寶貴史料，因此做好檔案管理已成為醫療保險經辦工作的一項重要環節。

一、城鄉居民醫療保險差異

在個體健康狀況、社會經濟等特征相同的情況下，不同保障水平和籌資水平的醫療保險導致城鄉居民醫療服務的需求差異十分顯著。在醫療保險中，公費醫療處于最好地位，城鎮職工居于次好地位，商業醫療保險則次于城鎮職工醫保，城鎮居民醫保和新型農村合作醫療則處于相對最差地位。首先，享有公費醫療的人群醫療費用支出最高但個人自付醫療負擔最低；其次，城鎮職工醫保個體的治療行為顯著提高，同時個人自付醫療負擔降低；再次，商業醫療保險個體的治療行為也相應提高，同時個人自付醫療支出降低；而新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險覆蓋人群則處于相對較差地位，治療行為概率較低且醫療需求總支出也較低，而個人自付醫療負擔較重。城鎮居民醫保個人醫療需求總支出和自負醫療總支出都明顯高于新型農村合作醫療，但個人醫療負擔比例相對較高。由此可見城鄉居民醫療保險存在較大差異，需采取有效措施，對城鄉居民醫療保險檔案進行有效信息化管理，實現全國人民享有平等、公平、有效的醫療衛生服務，最終提高全國人民的健康水平。

二、醫療保險檔案信息化建設的重要性

所謂醫療保險檔案的信息化，是指在國家檔案行政管理部門的統一規劃和組織下，全面應用現代信息技術，對檔案信息資源進行處置、管理和為社會提供服務，加速實現檔案管理現代化建設。醫保檔案管理工作是醫保管理機構各項工作的基礎性工作，體現著醫療保險基金的管理水平、醫療保險部門的服務質量，同時也關系著廣大人民群眾的根本利益。檔案的信息化管理是檔案管理工作與時俱進、不斷創新的結果，不僅使廣大人民群眾更加便利，而且能簡化醫保檔案管理的流程和手續，提高工作效率，實現既定的社會效益和經濟效益。醫保檔案信息化建設不是一蹴而就而是循序漸進的過程，作為檔案管理人員必須充分認識信息化建設在醫保檔案管理工作中的重要性，不斷提高醫保檔案的管理水平和服務質量，以更好地促進醫療保險事業發展。

三、如何進行城鄉居民醫療保險檔案信息化管理

目前我國的醫療保障制度是以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助為主體，覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口、城鄉困難人群，解決了部分人群醫保缺失的不公平問題。但是，由于城鄉二元結構使得居民健康水平、醫療服務存在較大差距。而不同醫療保險制度在醫保保障范圍、繳費標準、待遇水平、報銷比例等方面存在較大差異。同時，新型農村合作醫療、城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險存在著制度交叉，不同的管理體制造成了制度運行的低效率。同時工作人員業務水平不佳、軟件應用相對薄弱、工作基礎較差、缺乏統一標準和規范等導致醫保檔案管理十分繁雜，因此需不斷加強醫保檔案的信息化建設，保障城鄉居民醫療保險工作順利進行。

1.健全法制，保障檔案工作有法可依。為規范檔案制度建設，依照《檔案法》及上級有關文件規定，制定《文件材料歸檔制度》、《檔案資料保密制度》、《檔案保管制度》、《機關檔案工作崗位責任制》、《檔案借閱利用制度》、《檔案統計制度》、《檔案設備維護使用制度》、《檔案鑒定銷毀制度》、《重大活動檔案登記制度》等制度，明確檔案工作人員職責，將檔案工作制度建設作為檔案工作首要任務，嚴格遵守制度，定期進行檢查。

2.加強領導，健全網絡，組織考核。隨著醫保檔案工作的進一步完善，工作面越來越寬，工作內容越來越多。為搞好檔案工作，首要問題是建立較科學的檔案管理工作體制和管理網絡，加強領導，建立健全檔案工作網絡，實現各種形式的檔案及有關資料的統一管理，做到文書檔案、聲像檔案、會計檔案、設備檔案、業務檔案、實物檔案的統一管理。同時，健全網絡便于對醫保檔案進行信息化管理，使城鄉居民醫保管理更加便利、更加透明。此外，領導干部需經常組織學習，開展交流會，定期不定期進行考核，考核內容包括《檔案法》、檔案管理工作責任制度等，加大對檔案工作的管理力度。

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保險公司與社會醫療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫保制度的建立與規劃，在政策，法律法規層面上總體規劃社會醫保的總體要求及制度安排，并制定商業保險公司經辦社會醫療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫保的商業保險公司發展，在業務上協助商業保險公司完善醫療保險管理工作并監督其實施效果，引導醫療保險工作的持續健康發展。保險公司在參與社會醫療保險管理中應本著保本微利的原則經營社會醫保。實務中負責醫保的具體業務操作。制定業務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫保待遇的支付，負責根據每年醫保收支狀況反饋醫保基金的使用情況，以使政府部門及時調控醫保資金的籌資標準，負責監督醫療服務機構使用醫保經費的合理性，提高醫保基金的有效利用率。

2完善招標準入標準，規范招標工作

根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業優勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經辦基本醫療保險業務，為確保專業能力強的保險公司參與社會醫療保險的管理與經營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數，籌資水平，風險發生率，賠付率等真實的數據資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數理基礎為參考。確保保險公司經營社會醫療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監管，確保專業實力強，資源優勢明顯的保險公司經營社會醫療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數據資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經營保險業務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫療險業務打包招標，這樣既有利于保險公司規模效益的實現，又有利于保險公司為創新產品積累經驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業務開展，多方共進與社會醫療保險業務共擔風險。

3保險公司經辦社會醫療保險管理流程的優化

3.1業務操作

保險公司經營社會醫療保險業務應與社保機構聯網共享數據信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數據服務平臺及計算機管理軟件的開發保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫療機構建立一站式的網上即時結算服務系統，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫療保險報銷。

3.2風險的管控

風險管控是保險公司能否持續性經辦社會醫療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫療機構的監督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫療費用支出，在所經辦的社會醫療保險基金方面應與社會醫療保險機構協商建立風險的比例分攤機制與費率聯動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經辦社會醫保業務。

3.3研發相關延伸與補充產品

由于社會醫療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫療保險的繳費標準較低，因此商業保險公司經營社會醫療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協商獲得更大范圍的保險業務管理和政策支持外，還應該積極運用經營管理社會醫保時積累的豐富經驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數據資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發基本醫療保險的銜接或補充產品，創新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫療保險的多層次需求。

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醫保檔案管理是醫療保險管理機構各項工作中的一項重要的基礎性工作，它體現著醫保基金的管理水平，代表著醫療保險部門的服務質量，關系著廣大群眾的切身利益。醫療保險檔案是參保單位和參保人員基本信息的真實記錄，是支付各種醫療保險待遇和計算機數據錄入的唯一依據，也是參保信息、待遇支付的唯一憑證，所以，醫療保險檔案管理對醫療保險的整體工作起著至關重要的作用。

一、明確認識醫保檔案管理的重要性

醫療保險檔案是醫療保險經辦機構在醫療保險工作中形成的文字、圖表、照片、電子、數據等形式的具有保存價值的原始記錄，是醫療保險機構、參保單位和個人直接使用的原始資源，是整個醫療保險事業的真實記錄和歷史反映。《社會保險業務檔案管理規定》中明確指出：社會保險經辦機構辦理社會保險業務過程中形成的記錄、證據、依據，按照《社會保險業務材料歸檔與保管期限》進行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。社會保險業務檔案的保管分為永久和定期兩類，定期保管分為10年、30年、50年、100年，各種社會保險業務檔案的具體保管期限按照《社會保險業務材料歸檔范圍與保管期限》執行。社會保險業務檔案定期保管期限為最低保管期限。如參保單位登記材料保存期限為永久，參保人員登記材料保存期限為100年等等，各項保險待遇資料保存期限也作了詳細的規定。由此可見，加強醫保檔案管理工作是何等重要，作為管理人員一定要認識到它的重要性。

二、運用信息化管理、提高檔案管理工作的效能

傳統的管理方式是工作人員手工收集、整編、管理、利用，工作量大，效率低，費時費力。信息化是當今社會發展的一大趨勢，它對檔案工作提出了新的要求，那就是盡可能地運用當代科技新成果和管理新手段，提高檔案工作的效率和水平，以盡快實現檔案信息化管理。檔案管理數字化、信息化是信息社會對檔案工作的要求，也是檔案人員應努力的方向。檔案管理人員必須掌握和運用現代科技手段和先進管理技術，以適應現代化檔案管理工作的需要。加強檔案管理現代化措施，提高醫療保險檔案開發利用的效能。為實現檔案工作科學化、現代化、信息化，要改原始手工操作為計算機操作，利用檔案管理系統軟件程序，建立檔案電子文檔，利用計算機檢索檔案目錄，實現數字化管理，不僅減少工作量，也可為檔案查詢者提供更優質的服務。

實施檔案管理的信息化后，工作人員可以從繁重的手工勞動中解脫出來，不再是單純的目錄打字員和檔案保管員，可以更好的從事檔案的收集工作和檔案的編研工作，既提高了工作效率，又提高了工作質量。

三、加強醫保檔案管理、為檔案再利用提供依據

業務檔案是政府部門寶貴的歷史資產，是行政績效的準確體現和長期記載，由檔案管理人員分類、編目，最終成為各級領導的決策依據，而文書檔案通常是領導決策的具體體現，所以檔案的信息化可以使領導更加準確及時地對檔案進行利用，為決策提供依據。檔案管理信息化以后，單位的歷史資產可以有條件地通過網絡向群眾提供利用，為群眾提供優質服務。醫療保險的檔案資料記錄和真實地反映了參保人員或居民的諸多信息，比如他們的健康信息、工作收入信息、家庭信息等等，對這些信息的深度挖掘和模式識別，不但可以更好地制定針對性的服務策略，提高參保人員的滿意程度，而且還有利于醫療保險行業的管理人制定有前瞻性的政策。值得注意的是，對參保人員的檔案資料的合理分析是應該的也是合法的，但在這個過程中要注意對參保人員的資料保密性的處理，否則不但會造成不好的影響，甚至要承擔相應的民事或刑事責任，所以一定要做好檔案的保密工作。

作為檔案管理人員，必須認識到檔案管理工作的重要性，不斷提高科學管理水平和服務工作的能力，逐步實現檔案管理工作規范化、科學化和現代化，為社會和本單位提供更多有價值的檔案信息資源。

篇9

臨床重癥急性胰腺炎（SAP)，屬急性胰腺炎的一種特殊類型，其發病率在整個臨床急性胰腺炎當中，約占10％~20％。重癥急性胰腺炎不僅僅是胰腺局部的炎癥病變，同時往往涉及到多個臟器全身性疾病，因而是臨床病因復雜、病情險惡、患者發病急且病情重，并發癥多并且嚴重，其病死率也較高的一種急腹癥，國內有相關報道，其病死率可高達約30％~40％，在目前標準規范化的診斷治療之下，其病死率已經由原來50％~80％下降至了20.8％~36％[1]。2007 年 5 月~2010 年12 月，筆者觀察了 28 例采用內科保守方法治療的重癥急性胰腺炎患者，臨床治療的效果滿意，現將研究結果報道如下：

1一般資料與方法

1.1一般資料

125例患者當中，男76例，女49例；患者年齡為21~80歲，平均年齡為43.5歲；患者的發病時間為7 h~5 d，平均發病時間為3．6d；其中非膽源性胰腺炎有44例，膽源性胰腺炎有81例；酗酒34例、高脂以及暴飲28例、膽管疾病34例、胰腺刨傷1例、藥物誘發6例以及不明原因22例。l25例患者隨機的分為兩組：手術治療組97例，保守治療組28例。病人均有不同程度的上腹部劇烈的疼痛、惡心嘔吐以及不同程度腹脹，經胰腺CT以及彩超等相關方面的檢查均確診為臨床重癥急性胰腺炎，同時符合全國重癥急性胰腺炎的臨床診斷以及分級的標準[2]。

1.2治療過程

1.2.1保守治療

1.2.1.1及時的進行合理有效的液體復蘇，維持水電解質的平橫，加強心電監測等各項相關監護，需要對中心靜脈壓、肺部毛細血管的楔壓以及紅細胞比容進行動態的監測，并與此作為進行擴容的指導，同時要注意膠體、晶體的比例，以盡可能的減少組織間隙的液體潴留。要密切的觀察患者的尿量以及腹內壓的變化情況，與此同時要仔細的注意維持患者機體的氧供以及密切的監測患者的內臟功能。

1.2.1.2必要之時合理的補充血容量，在早期應用改善胰腺微循環的藥物；

1.2.1.3胰腺的休息療法：入院后予禁食，持續胃腸減壓，抑制胃酸分泌，應用抑制胰腺分泌的藥物；

1.2.1.4及時合理應用有效抗生素，主要的針對于腸源性的革蘭陰性桿菌，應用的抗生素要可以通過血胰屏障，例如喹諾酮類、甲硝唑類以及頭孢他啶類等藥物；

1.2.1.5營養支持，在對患者的內環境的紊亂進行糾正之后，腸道的功能得以恢復之前，酌情的應用腸外營養，當腸道的功能得以恢復之時，要及時的予以早期的腸內營養支持。可以應用鼻空腸管的輸注法，依據患者腸道功能的具體狀況，合理的選用配方，同時要對患者的耐受反應進行密切的觀測。

1.2.2手術治療

手術治療組97例患者,采取的手術方式分別為：單純性胰周引流術12例；胰包膜松解并加腹腔引流術38例；胰腺壞死組織的清除術46例；三造瘺手術例1例。

1.3統計學方法

應用統計學分析軟件SPSS13.0對資料數據進行統計學分析，對計數資料采取x2檢驗，且以P

2結果

保守治療組與手術治療組相比較，其治愈率、病死率以及并發癥發生率的相關數據經過統計學處理之后，其差異顯著，具有統計學意義（P

通過統計學分析結果能夠得出，臨床重癥急性胰腺炎治療應當以非手術的保守治療為主，手術治療可以輔助個體化進行綜合的治療。

3討論

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一。近年來，隨著對其發病機制研究的深入，相應的治療藥物研究也取得了很大的進展，本文對重癥急性胰腺炎內科保守治療的療效進行了相關研究。急性胰腺炎是內科常見的急腹癥，病情重，變化快，治療難度大。其原因比較復雜，主要由胰酶的異常激活及自身消化而引起。其治療基本出發點是抑制胰酶活性、抑制胰腺分泌功能，使胰腺得到充分休息。重癥急性胰腺炎非手術治療主要方法為禁食水，胃腸減壓；應用654-2等松弛Oddi氏括約肌；應用抑酸藥物保護胃黏膜，客觀起到抑制胰酶分泌的作用；應用生長抑素抑制胰腺的外分泌，并輔以應用胰酶抑制劑；應用抗生素預防感染。雖然在國外的治療指南中并未強調生長抑素的應用，但在我們的臨床實踐中，應用生長抑素，如生長抑素8肽及14肽在胰腺炎的治療起至關重要的作用。因為生長抑素抑制了消化液的分泌，減輕了胰腺本身及消化道的負擔，可以促進胰腺炎的恢復。另外，由于機體長期處于一種高分解代謝狀態，故經常出現明顯負氮平衡、貧血、低蛋白血癥，患者營養衰竭往往是致死因素，營養支持十分重要。在早期，特別強調的是全腸外營養，即TPN。其核心內容是減少刺激，減少消化胰腺及消化道的分泌。

重癥急性胰腺多為血壞死型胰腺炎，腹膜炎范圍寬，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，可有腰肋部或臍周皮下瘀斑癥，腹水呈血性或膿性，可伴休克，也可并發臟器功能障礙和嚴重的代謝障礙。關于重癥胰腺手術指征、時機存在較大分歧[3、4]。個體化治療是胰腺炎治療的趨勢，但基本達成一致的是在重癥胰腺炎的急性反應期，應先進行非手術治療[5]。本文對臨床重癥急性胰腺炎的保守治療和手術治療方法合理的選擇以及各自的臨床療效進行探討分析后得出, 對于臨床重癥急性胰腺炎患者的治療,應當以保守治療為主,對于手術治療而言，應當輔助個體化的綜合性治療方案,才可能最大程度的提高患者的生存率、治愈率,并降低患者的死亡率以及并發癥的發生率。

參考文獻

[1]郭明華，李哲，勞寧.中華醫學會外科學分會胰腺學組.重癥胰腺炎診治草案[J].中華外科雜志，2010，39（12）：963~964.

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1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例,男29例、女13例,年齡19~71歲,平均43歲,病程4~72 h。42例患者均符合中華醫學會胰腺學組制定的急性胰腺炎臨床診斷與分級標準[1],確診為急性胰腺炎。病因為膽道疾病11例,飲酒、暴食26例,病因不清5例。男性患者29中有21例為飲酒,女性患者13例中有8例為膽道疾病。臨床表現均有發熱、腹痛、腹脹,伴或不伴惡心、嘔吐,均有上腹部壓痛、反跳痛,血、尿淀粉酶明顯增高。

1.2 治療及護理 給予一級護理,禁食水,胃腸減壓,維持水電解質平衡,抑制胰腺分泌、補液、補充水電解質、抗感染、對癥及營養支持治療。

2 結果

40例痊愈出院,2例轉外科行膽囊切除術。住院7~38 d,平均16 d。

3 護理體會

3.1 觀察生命體征 密切監測體溫、脈搏、呼吸、血壓并做好記錄。體溫過高時,注意觀察發熱類型及伴隨癥狀,體溫超過39℃時給予物理降溫并遵醫囑給予退熱藥。出汗較多的患者要及時更換衣服和被褥,注意保暖,避免受涼。休克是急性胰腺炎常見的致死原因,往往是突發性的,因此治療過程中要密切觀察患者生命體征的變化,配合醫生積極搶救。

3.2 用藥觀察與護理 根據“減少胰腺分泌,抑制胰酶活動”的用藥原則,急性胰腺炎的治療重點是抑制胰腺的分泌,促進胰腺恢復,防治并發癥[2]。積極配合醫生做好禁食和插胃管的工作,按照醫生吩咐,合理應用抗生素并注意不良反應,使用胰酶抑制劑時要注意用法與用量以及可能發生的不良反應。由于長時間的禁食、禁水、胃腸減壓,患者機體消耗非常大,因此要注意給患者及時補給營養,以利于組織的修復。手術后的護理主要是注意各種管道(胃管,引流管,導尿管等)的護理,防止管道折疊。引流不暢可以導致壞死的組織及膿液不能及時引流,加重腹腔感染,并出現腹脹、傷口裂開等一系列并發癥。因此,要隨時保持腹腔引流管通暢,同時記錄每天引出液的顏色、性狀和數量。如發現體溫升高,脈搏、呼吸加快,血壓降低,腹脹、腹痛或者伴有腹腔引流不暢等異常,應及時匯報醫生,協助處理。

3.3 心理護理 該病起病急、癥狀重,患者入院后易產生焦慮、急躁、挑剔、恐懼、悲觀、失望等心理。因腹痛、腹脹、呼吸困難等,使患者生活自理能力下降,部分患者情緒低落,甚至不配合治療和護理。護理人員應經常跟患者談心,發現其存在的問題進行心理疏導,多安慰、多傾聽,耐心解釋急性胰腺炎的特點,使患者保持情緒穩定,避免情緒波動。讓患者對疾病的康復充滿信心,并積極配合治療及護理。

3.4 疼痛護理 患者多有腹痛,密切觀察腹痛的部位、性質、程度、范圍及持續時間。護理人員注意患者安全,教會患者放松方法,跟患者溝通,分散其注意力以減輕疼痛,病痛難以忍受時,遵醫囑給予解痙止痛藥物,并觀察止痛效果和毒副反應。

3.5 禁食水、胃腸減壓護理 急性胰腺炎患者必須絕對禁食水、胃腸減壓,以減少胃腸道壓力。同時給予靜脈營養支持治療。患者禁食期間常因腹痛、口干、不能進食而精神萎靡甚至煩躁,不愿配合治療,給患者濕潤口唇、含漱口液漱口,給予口腔護理2次/d。胃腸減壓可解除胃腸道積氣、積液,吸引管要保持通暢,發現阻塞可用生理鹽水沖洗;胃管內注入藥物后需夾管0.5~1 h;嚴格記錄引流的顏色、性質、量,若有血液流出,應及時報告醫生。

3.6 飲食護理 因患者禁食時間較長,應補充足夠的營養,有條件者應少量多次輸血、白蛋白和腸外營養劑以增加抵抗力。

3.7 健康指導 出院前向患者及家屬介紹急性胰腺炎的誘因,強調本病易復發的特性,囑患者遵醫囑服藥,進食無刺激、易消化而營養豐富的食物,少食多餐,勿暴飲暴食。避免情緒激動和過度疲勞。應勸導患者定期復查。

4 討論

急性胰腺炎保守治療的關鍵環節是加強監護,補液擴容,營養支持,預防感染和應用生長抑素。有效的護理措施是保證治療方案順利實施的有效保護。