導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇老年醫學的概念，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

作者簡介：王麗梅，E-mail：limwang@hotmail.com；

慕課(MOOC，MassiveOpenOnlineCourse)是近年來出現的新型教育模式，由于其廣泛應用網絡信息技術，更加適應信息時代，一經出現，就成為了國內外教學領域的熱門話題。慕課引發了一場學習和教育的革命，正在改變傳統的課堂教學模式。2013年，日本教育通信行業聯手高等教育機構成立了“日本開放在線教育推進協議會”[1]。目前全球有十幾個國家在積極推進“慕課”，包括美國、英國地、日本、澳大利亞、巴西、中國等[2]。在美國、加拿大和歐洲等地已經把慕課應用于醫學教育。人口老齡化問題是重要社會問題，老年疾病是衛生保健事業的焦點。老年醫學知識涉及面廣，教學素材資源豐富，面對慕課引領的教育革命浪潮，積極吸取和借鑒慕課教學的優點，積極推進教學改革，是教學改革的重要方向。

1慕課的本質內涵

1.1慕課的發展現狀慕課，是MOOC的諧音，原意是大規模在線開放課程，最早于2008年被正式提出，其后發展迅速。2012年，慕課取得了突破性進展，在美國形成了Coursera、Udacity和EdX三大平臺，在日本、澳大利亞也出現了類似平臺。很快，美國多所知名大學宣布與慕課平臺建立合作關系，向世界各地的學習者提供優質課程。因此2012年被稱作慕課元年[3]。歐盟緊隨其后，于2013年建立了線上學習“立方體學院”(AcademyCube)，組建了歐洲地區慕課平盟。三大MOOC平臺Coursera，EdX和Udacity推出的數百門課程中也包括健康/醫學專題(Health&Medicine)[4]。

2013年5月，清華大學加盟美國在線教育平臺edX，同年7月，復旦大學、上海交通大學簽約慕課平臺Coursera，標志著大陸慕課課程進入世界人們的視野[5]。隨后不久，“中國慕課長三角論壇”在復旦大學召開，清華大學、復旦大學分別啟動了“學堂在線”“好大學在線”兩大MOOC平臺，中國多所知名大學先后加入慕課平臺，慕課像星星之火呈現出燎原之勢[6]。因此，2013年被視為中國慕課元年[7]。國內醫學界也認識到了MOOC的重要性，并希望通過MOOC推動醫學教育模式的改革，2014年3月，中國醫學教育慕課平臺建設暨“慕課聯盟”成立，國內醫學教育應用慕課教育開始起步[8]。

1.2慕課的基本特征一是開放性。課程面向大眾，提供免費優質資源，世界各地的學生都能夠參與到頂級在大學提供的優質課程中，只要有電腦能夠聯入互聯網即可以在線學習，打破了大學的“圍墻”。二是大規模。傳統課程需要依托一個固定的場所，人數必然受到限制，最多也僅為幾百人，但網絡平臺的慕課課程，可以實現上萬甚至十萬人以上的在線學習，達到更廣泛的受眾效應。三是課程要素完整。慕課有參與、有反饋、有作業、有討論和評價、有考試與證書，是完整的教學模式。

1.3慕課對教育模式的影響慕課平臺創立的理念是希望通過慕課將學習者和卓越的教育資源聯系起來，使任何人都能實現無障礙的學習。從教學形式上看，慕課屬于現代遠程教育的范疇。從教學方法來看，慕課是一種利用計算機互聯網信息交流與大數據信息挖掘功能而進行的開放性課程教學模式[9]。17世紀上半葉，捷克教育家夸美紐斯創立班級授課制，將工業化的生產方式引入教育，取代了個別教學模式。長期以來，課堂教學是學校教育最基本的組織形式，雖然嘗試過各種變革，但始終沒有撼動課堂教學的基礎地位。慕課借助新技術的力量將全球最優秀的教師、課程和平臺整合在一起，不斷創造和釋放著開放網絡教育的新能量[10]。從教育發展史來看，慕課是繼個別教學、班級授課以來教育界最大的一次革命。

2慕課的主要優點

2.1教學理念超前一是課程資源開放。慕課資源完全開放，即使學習者在人種、地域、經濟和文化等方面存在差異，每個人的學習愿望都有機會得到滿足，體現了公開、民主和自由的精神，有助于實現教育公平。開放資源除了可以免費共享之外，還可以對資源重復利用、修改和傳播。二是“翻轉課堂”模式。慕課的“翻轉課堂(FlippedClassroom)”實質是學生學習力解放的一次革命，顛覆了人們頭腦中對課堂的傳統性理解。將課堂內與課堂外師生、教與學的時間進行重新安排，課堂外的時間學生從做作業“翻轉”為學習新的教學內容，而課堂內的時間則由教師講授知識“翻轉”為學生與教師互動討論，翻轉了課堂的時空、師生關系，學生真正成為了學習的主人。三是高效快捷。運用互聯網、移動通訊、無線網絡等信息技術手段發現課程信息，數以千計的人在瞬間獲得這些信息，知識的傳遞在瞬間就可以完成。慕課本身是基于互聯網發展起來的開放式教育模式，不僅在其本身的傳播發展中離不開信息技術，在慕課制作、考核評價、師生交流等過程中也應用了多種信息技術，從而大幅提高了授課效率和效果。PPT、音頻、視頻等教學手段節約了教師大量的板書時間，豐富了學生接受知識的感官渠道，提高了效率[11]。

2.2教學內容精制慕課教師多為知名大學教授或該領域最前沿的研究者，代表了當前所在領域的主流思想，可以將最新、最前沿的知識傳授給學生。慕課不是傳統課程的簡單錄制，而是將課程知識分為若干單元，將單元細分為知識節點，錄制成8~12min的生動講解視頻。教育資源生產方式由個人作坊式到團隊分工合作式，不同的教師在整個教學過程中擔任某一特定的角色，不同角色的教師各有側重又密切配合，甚至整個教育過程中的某一環節的工作也是在學校范圍、校際之間乃至學校之間的團隊協作的結果[12]。每個節點的知識通過多媒體素材和技術進行形象生動的解讀，視頻制作精美。

2.3教學設計合理根據心理學研究，人的高效專注時間約15~20min，按照這個時間制作慕課視頻課程，既方便學習者利用碎片時間，又符合心理認知規律，學習效率更高。慕課教師在編輯內容時，根據學生的認知規律及教學方式對知識節點進行邏輯重組，可以清晰地表達完整的知識框架。慕課課程設計有教學互動環節，連接問題和知識點，在觀看視頻時，伴有隨堂測試題，如同游戲里的通關設置，答對后才能繼續進行以后的學習，能夠及時給學生答疑解惑。慕課課程既可以在線學習，也可以下載到平板電腦、智能手機等便攜移動終端上學習，實現了“時時處處皆可學”。

2.4教學評價靈活傳統教學由任課教師完成課程的考核和評價。慕課教學模式下，考核可以通過電腦自動判分。慕課教學師生之間互動較多，老師可以適時評價學生的學習效果。此外，慕課設有網絡論壇等學習支持服務平臺，在這些平臺上，學生可以進行交流討論、互相幫助，實現學生之間的互相評價。

3慕課對老年醫學教學改革的啟示

3.1轉變教學理念一是以學生為中心。教學模式改革的核心是將傳統教育中的“教師中心”轉變為“學生中心”。大學要從傳授知識的地方，變為產生知識的地方。師生充分交流，碰撞出思想的火花，教師從醫學理論課中提出問題，讓學生課下自己查資料，找答案。這樣的方法使學生的中心地位更加突出，更能發揮學習的主動性[13]。在老年醫學教學中，要突出學生的主體地位，堅持以學生為中心，充分調動學生的內驅力。二是改革教學模式。改變以“教師、教材、教室”為中心的傳統，采用上下線相結合的“混合式教學”模式，將慕課與傳統課堂教學相結合，節省課堂時間，降低教學成本，提高實效[14]。三是充分應用慕課平臺。老年醫學具有豐富的教學素材和資源，充分利用慕課平臺，善于學習其他同行的慕課課程，主動制作老年醫學課程微課、慕課，促進同行交流，加強師生互動，提高教學效率。

3.2優化教學內容一是緊跟學科前沿。新進展有很強的探索性，常常聯系實際應用，有助于培養學生務實和創新的理念。二是注重人文精神培養。現代醫學模式要求關注老年人心理健康，實施人文關懷。在這種形勢下，在老年醫學專業課程中滲透人文精神顯得尤為重要。在教學過程中注重敬老、愛老的觀念。三是結合病例。科學選擇教學內容，不必完全依據教材照本宣科。這些疾病本身也與學生的健康息息相關，能夠學以致用。

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1 材料與方法

1.1 研究對象

入選標準：①年齡≥60歲；②48 h內有明確上消化道出血；③急診胃鏡檢查有活動期的胃、十二指腸潰瘍。剔除標準：①有胃部手術史、外傷史、4 w內其他手術史；②有消化道惡性腫瘤；③有凝血功能障礙（凝血酶原活動度

1.2 SS應用方法

首劑施他寧250 μg靜脈注射后，3 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中，250 μg/h持續靜點72 h，用藥期間，患者禁食水。

1.3 超聲心動圖血流動力學測定

用彩色多普勒超聲測定用藥期間和停藥后6 h的SMAV、SMAPI、PVF及腎動脈RARI。

1.4 統計學方法

所有數據以x±s表示，采用SPSS11.5軟件進行配對t檢驗，相關性檢驗采用Spearman相關分析。

2 結 果

2.1 血流動力學指標改變

與用藥結束后6 h比較，用藥期間PVF、SMAPI、SMAV明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；RARI無明顯變化，用藥前后比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。表1 血流動力學指標改變(略)

2.2 SMAV、SMAPI、PVF與再出血及輸血量的關系

SMAV、PVF與早期再出血率顯著相關（r=0.853，P＜0.05），治療期間SMAV、PVF的減少可以有效降低早期再出血的發生，而SMAPI與治療期間的輸血量顯著相關（r=-0.925，P＜0.05），SMAPI的降低可以有效減少治療期間的輸血量。

3 討 論

老年PUB，多數潰瘍面積較大，常規治療效果欠佳〔2〕。文獻報道，PUB的患者導致胃酸升高和胃十二指腸黏膜血流量改變主要是通過胃腸激素發揮作用的，其中SS能有效抑制胃蛋白酶、胰高血糖素等的釋放，有利于抑制胃酸分泌、胃腸道黏膜循環的改善及黏膜修復，同時尚有促進血小板聚集和血塊收縮功能，有利于永久性止血〔3〕。

SMA大部分起始于腹主動脈，是支配小腸和大腸血運的主要血管，其靜脈回流門靜脈；胃的靜脈最后也回流門靜脈，因此測定這兩條血管血流動力學參數可以較好地反映胃腸道的血流動力學變化。盡管在上消化道出血的病理生理變化中，黏膜血流量起著重要作用，但在嚴重的出血中，上述大血管的血流動力學改變比黏膜血流量的改變更為重要〔4〕。我們的結果顯示，用藥期間PVF、 SMAV、 SMAPI下降，說明SS可以減少胃腸道的血流量和降低門靜脈壓力，從而有利于潰瘍止血。

PUB出血多為胃十二指腸動脈侵蝕出血，SS能夠減少胃十二指腸的血流量，從而降低胃十二指腸動脈的壓力，而達到止血的效果。同時SS也能夠降低血清中胃泌素的水平及抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌。有學者認為，由于SS對分泌胃蛋白酶的抑制作用，使其在PUB合并上消化道出血的治療中，療效要優于那些僅僅抑制胃酸分泌的藥物〔5〕。

本研究還發現SMAV、PVF與早期再出血率顯著相關，表明治療期間SMAV、PVF的減少可有效地降低早期再出血的發生率，而SMAPI的降低可以有效減少治療期間的輸血量。在治療期間SMAV、PVF、SMAPI降低的同時，RARI無明顯改變，這說明SS治療期間不會造成腎臟血流量的減少，導致系統性的血流動力學改變。

總之，SS可以有效減少胃腸道的血流量及降低門靜脈壓力，而對腎臟的血流量無影響，同時可以減少治療期間的輸血量，減少再出血的發生率，這些血管血流動力學參數的改變有助于解釋SS治療老年PUB的原因。

參考文獻

1 Fomin PD，Sydorenko VM，Lissov OI，et al.Application of synthetic analogue of somatostainoctrestatin in the treatment of gastroduodenal erosions and acute ulcers complicated by hemorrhage〔J〕.Klin Khir，2005；1（1）:114.

2 Farrell JJ，Friedman LS.Gastrointestinal bleeding in the elderly〔J〕. Gastroenterol Clin North Am，2001；30（2）:377407.

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【中圖分類號】R783.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455(2010)08-0101-01

近年來隨著口腔新材料的研發,磁性固位系統已經廣泛應用于口腔修復體中,其中全口覆蓋義齒是應用最多的領域。老年高血壓患者存在拔牙禁忌證,覆蓋義齒可以將殘根、殘冠盡最大的程度保留利用。本院自2005年7月-2007年7月采用Migfit磁性附著體對28例老年高血壓患者進行全口覆蓋義齒修復,并隨訪觀察2年,療效滿意,現報告如下:

1 村料和方法

1.1 材料:日本愛知公司產的Migfit磁性附著體,富士模型塑料,德國拜耳公司生產的印模材料及模型材料,上海齒科材料廠生產的鈷鉻合金及托牙材料。

1.2 方法

1.2.1 病例選擇:選擇我院2005年7月-2007年7月門診老年高血壓患者共28例34付,年齡55～84歲,平均67歲。其中男12例,女16例,上頜8付,下頷26付。入選條件:患者單頜余留1～4顆牙或殘根,基牙松動

1.2.3 基牙牙體預備:根管治療后,平齊齦緣截斷基牙,根面中心磨成凹面,邊緣形成約1mm、寬45°的小斜面,擴大根管直徑至1.2-20mm,長5mm以上,根尖區保留約4mm的封閉區,呈卵圓形,類似于牙根外形。對于圓形的根管,在根管口的頰或舌側上預備長為2.0mm,直徑0.7mm防旋轉溝。對扁根管,依根管形態預備成扁形即可,不一定預備防旋轉溝。

1.2.4 制取印模:首先在牙根周圍放入排齦線進行排齦5分鐘,選擇合適專用塑料牙根釘,在根管內均勻涂涂上石蠟油,選擇合適托盤,調拌聚醚硅橡膠,用針頭注入根管口,用低速手機螺旋充填器將聚醚硅橡膠充滿根管,插入塑料牙根釘,再用托盤取印模,重點檢查塑料牙根釘有無移位,有無氣泡,印模組織面的清晰度,用超硬石膏灌注模型。

1.2.5 制做帶銜鐵鑄造釘帽:根管壁及根面涂布石蠟油,將烤軟的嵌體蠟條壓人根管中,冷卻后輕輕拔出,檢查無缺陷后復位回根管中,將銜鐵稍微加溫壓在根管口頂部,應盡量設置在較低位置,并使銜鐵平面與平面平行,銜鐵的工作平面應不高出牙齦緣1.0mm,用嵌體蠟包裹,形成含銜鐵根帽鑄樁核,彎曲銜鐵夾持柄,常規包埋,采用齒科鈷鉻合金鑄造。對形成的鑄件進行打磨,去除銜鐵表面的氧化層及粗糙面,最后拋光。

1.2.6 銜鐵釘帽粘固和制作義齒:在臨床基牙試戴釘帽合適后,用玻璃離子水門汀粘固在基牙上,再將磁體準確吸附于銜鐵上,采用二次取模法制取上下頜印模,超硬石膏灌模型,常規記錄、轉移牙合關系,制做義齒。

1.2.7 試戴及完成義齒:義齒初戴合適后,先預黏固銜鐵,試戴義齒修改壓痛區,調整咬合,試戴2周后取出磁鐵再重新黏固.檢查磁力效果,如不理想拆除磁體校正位置后重黏。每次黏圊前先在下頜壘口覆蓋義齒的舌側基托鉆孔,設置排溢道,注入少量自凝氌料將磁體固定于與銜鐵相對應的組織面內,囑患者正中咬,多余樹脂從排溢孔流出,打磨基托,修復完成。

1.2.8 檢查:每隔6-12個月,定期復查,必要時做墊底處理。

2 結果

采用上述方法對28例老年高血壓患者34副磁性附著體全口覆蓋義齒進行修復,并進行2年隨訪觀察,結果1例使用16個月發生義齒基托折裂,4顆基牙發生牙齦炎,經及時指導治療后改善,其余患者在講話與咀嚼運動時義齒無脫位,不翹動,基托內基本無食物滯留現象,磁性附著體表面未見腐蝕現象,基牙根面無齲壞,根帽無脫落,X線片檢查牙周組織和根尖周組織較修復前無明顯變化,覆蓋基牙處的牙槽嵴無明顯萎縮,取得了滿意的修復效果。

3 討論

3.1 關于覆蓋義齒:覆蓋義齒指義齒基托覆蓋并支持在天然牙或已治療的天然牙牙根、牙冠或種植體上的一種可摘局部義齒或全口義齒,被覆蓋義齒覆蓋的牙或牙根稱為覆蓋基牙。其優點:由于保留了牙周膜中的本體感受器,使覆蓋義齒具有一定的生理辨別能力;可調節咬合力的大小,使口腔支持組織免受或減輕咬合創傷,有效防止或減緩牙槽骨的吸收;另外在基托末端保留天然牙或牙根可防止或減輕遠中游離鞍基的下沉,從而減小主要基牙上的扭力,減輕軟組織和牙槽骨所承受的壓力,減緩骨組織的吸收。缺點:自潔作用較差,容易發生齲壞和牙齦炎癥;因覆蓋基牙的存在,牙槽嵴吸收較少比較豐滿,頜間距較小,且基牙的唇頰側常有較明顯的骨突,常影響人工牙的排列,甚至因骨突較大而影響義齒的摘戴;另外,制作時間較長,費用較高。

3.2 磁性附著體的優點:(1)磁性附著體可以提高覆蓋義齒的固位效果及咀嚼功能。本組患者戴用磁性固位全口義齒后反映,義齒戴入后固位穩定良好,咀嚼功能好,易適應,顯著提高了修復效果。磁性附著體在牙弓上的分布如同覆蓋基牙一樣,分散在牙弓的兩側較為理想,可給義齒提供較平衡的固位力;(2)磁性附著體應用于可摘覆蓋義齒,具有固位穩定,不用卡環而增進美觀等優點。對游離缺失的病例,采用磁性固位體可減輕基牙承受的扭力。在設計義齒時應根據其實際固位力需要及余留牙根的健康情況及分布位置選擇磁性固位體的數量和類型。有較多可利用的余留牙根,可設計完全由磁性附著體固位的義齒,依靠覆蓋基牙和黏膜組織支持。若缺牙區大,牙弓既有余留牙根,又有健康基牙,可采用卡環與附著體共同固位的形式。卡環應放置在牙弓后段基牙上,以免影響美觀,卡環與磁性附著體應盡可能分散分布;(3)Migfit磁性附著體釘帽狀鑄接式銜鐵作為根面板覆蓋于牙根根面,邊緣密合,釘帽高度拋光,減少了菌斑的堆積,易于清潔,起到防止繼發齲的作用;(4)磁體和銜鐵的引力,具有軸向力強而側向力弱的特點,可相對自由移動,使基牙受側向引力減至最小;(5)基牙截冠后冠根比例明顯改善,有利于基牙的健康;(6)磁體在行使功能時,其引力可使義齒上浮,能緩沖義齒對黏膜的壓力,減少疼痛。

總之,Migfit磁性附著體全口覆蓋義齒修復通過保留覆蓋基牙的牙周膜本體感受器,使牙槽骨受到功能性、生理刺激,使義齒在行使功能時,保持對咀嚼力的精細感覺,為老年高血壓等有拔牙禁忌癥患者的義齒修復提供了一個良好的選擇,是一種確實可行的修復方法。

參考文獻

[1] 肖雪,馮海蘭.磁性附著體在下頜全口覆蓋義齒中的臨床應用.華西口腔醫學雜志,2000,18(4).232-234

[2] 余日月.磁性復著體在下頜全口覆蓋義齒應用中常見的問題及處理.口腔頜面修復學雜志,2003,4(2):110-112

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據2010年我國第6次全國人口普查數據顯示，60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。北京市在第6次人口普查中結果顯示60歲以上老人占12.5%；65歲及以上人口占8.7%。我國已進入人口老齡化社會。

1.2老年醫學

老年醫學發展至今已有百年歷史。老年醫學是一門針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫療服務的學科，老年醫學已成為現代醫學中必不可少的學科。目前，我國已成為世界老年人口數量多、人口老齡化速度快的國家之一，到2020年，預計我國老年人口將占總人口的17.17%，總數達到2.48億[3]。面對如此嚴峻的形勢，如何更好的發展我國老年醫學，培養更多、更好的老年醫學人才，以適應我國人口老齡化的需求，成為目前研究的熱點之一。

1.3教學實踐

老年醫學有其自身的特點，在教學實踐中，目前存在著需要探索與改進的地方[4、5]。人體各臟器老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態，這常常是老年科醫生需要面對的問題[6]。各種疾病交織在一起，既存在疾病管理的問題，又不單單是單一專科疾病的診治，診療思維有所不同，這相應的要求在老年醫學教學實踐中與專科的教學實踐有所區別，有所強調，有所轉變。這是老年醫學教學實踐中需要更新與改進的地方。為了促進老齡社會健康穩步的發展，培養熟練全面掌握老年醫學知識的人才，需要我們不斷根據老年醫學發展特點改進教學實踐工作。

2老年共病管理理念與教學實踐

2.1老年共病的特點

據統計，在65歲～69歲老年人群中有32%的人患有3種及3種以上的慢性病，在80歲～84歲老年人群中這一比例則上升到52%。這使老年人的醫療問題變得更加復雜，死亡率、住院率升高，更易出現不合理用藥，藥物相互之間作用，不良反應等問題[7-9]。老年共病的患者常常需要服用多種藥物，包括中藥及西藥，種類多，數量大，服藥時間及服藥劑量不易掌握，差錯率高，且藥物之間相互作用增多，容易出現肝腎代謝負擔，藥物蓄積等不良反應[8]。同時，有的老年患者共病中的每個疾病的治療方案可能與其他疾病相互矛盾，如某位老年患者可能同時存在冠心病和消化道出血，此時，抗凝與止血治療需權衡利弊，以期降低醫療風險，取得對患者預后最佳的效果。

2.2老年共病的管理

2012年，美國老年醫學會首次提出了老年共病管理理念，并于同年編輯出版《老年共病管理策略》的指南[10]。該指南強調了對老年患者進行綜合評估，進而遵照患者意愿，結合循證醫學證據，考慮預后，權衡利弊等因素，管理共病。該指南強調了個體化建議，并指出結合循證醫學證據及患者實際情況，更加貼合實際，得到了廣泛的認可。老年共病的管理需要多學科的基礎知識，同時還需要了解老年綜合評估，老年綜合評估在老年共病管理中的作用越來越得到重視，其主要包括疾病狀態、生活活動能力、認知功能、營養、心理等方面。其在疾病的診治與教學實踐中同樣有重要的作用[11]。

2.3共病管理與教學實踐

老年共病管理理念即是一個全新的理念，也是一個老年科醫師天天面臨的醫療問題；是老年醫學不斷發展進步的結果；是人文關懷與循證醫學不斷發展的結果；是我們需要思索與實踐的新理論新方法。通過老年共病管理理念的提出與推廣，可以提高老年醫學教學實踐效果，可以更加明確老年醫學的教學特點，需要全方位評估，多學科考慮疾病管理，通過強化老年共病管理理念，進行老年綜合評估，可以使學生對老年醫學有更深入的理解，能進一步明確學習內容，提高學習效率。強化老年醫學整體治療觀念，為以后的臨床工作中打下堅實的基礎。即使實習學生畢業工作后，不從事老年科工作，但隨著人口老齡化的發展，在各個不同專科工作的醫師，都將面臨著老年患者，這些老年患者中也將存在老年共病患者，這些患者是不同專科醫師處理的難題。如果能夠在教學實習階段就有共病管理的思維及實踐基礎，則能更好的應對后期臨床工作中遇到的問題，更好的解決實際問題，更好的提高服務質量，提高患者預期的治療效果。這將具有深遠的社會意義，因此，有必要將共病的管理理念深入到教學實踐當中，使其發揮更積極的作用。

3老年共病管理理念在教學實踐中的應用

3.1提高教師對老年共病管理理念的認識

通過老年共病管理理念的宣傳與學習，使廣大老年科醫務工作者乃至各專科醫務工作者，熟知老年共病管理的概念與方式方法，制定科學的管理體系，塑造科學管理的氛圍。為進一步開展教學實踐工作提供必備的基礎。只有具備良好的氛圍，必要的知識儲備，明確教學觀點，才能有的放矢的培養醫學人才，優化教學方案，提高教學實踐的效果。

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骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下，骨微結構破壞為特征的全身性骨病。近年研究認為，高血糖、細胞因子等也是導致骨密度變化的重要因素[1]，OP常常與肥胖、高血脂、糖尿病等疾病并存，而胰島素樣生長因子-1（IGF-I）水平的異常也被認為是內分泌紊亂、腎病、骨病、腫瘤等疾病的病因或危險因素之一[2]，但IGF-1、骨鈣素（BGP）與胰島功能及胰島素敏感性相關性的研究國內外報道較少，本研究對老年糖尿病患者的骨密度及胰島素抵抗情況進行研究，旨在探討血IGF-1、BGP的水平變化與胰島素抵抗及骨密度（BMD）的關系，為此類患者早期預防、診斷及治療提供新的方向，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月-2013年5月在鄭州人民醫院老年病科住院治療的108例糖尿病患者，其中男56例，女52例，平均年齡（64.12±12.02）歲，平均病程（6.22±5.38）年。根據骨密度測定結果及1998年WHO推薦的骨質疏松癥診斷標準，如一個或一個以上部位骨密度低于同性別正常成人骨峰值2.5個標準差為OP組，其余為非OP組，其中OP組62例患者作為觀察組，平均年齡（63.21±7.21）歲；非OP組46例患者作為對照組，平均年齡（61.22±5.02）歲，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 WHO（1999）糖尿病的診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L或FBG水平≥7.0 mmol/L或OGTT試驗中2 h PG水平≥11.1 mmol/L，癥狀不典型者，需另日重復證實。

1.3 排除標準 （1）1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病。（2）患有惡性腫瘤、甲狀腺及甲狀旁腺疾病、庫欣綜合征。（3）無長期臥床史，未服用激素、噻唑烷二酮類藥物、鈣劑等影響胰島素及骨代謝的藥物。（4）近期有急慢性感染及創傷者。

1.4 BMD的測定 應用意大利產I′acn型雙能X線骨密度儀檢測體檢者的正位腰椎（L2～L4）、髖部的股骨頸（Neck）、三角區（Ward s）、大轉子（Troch）的BMD值，以腰椎總T評分值進行判定，-1～1為骨量正常，-1～2.5為骨量減少，

1.5 生化指標的測定 FBG采用葡萄糖氧化酶法測定，FINS、BGP采用放射免疫法測定，LDL-L及HDL-L采用日本7600型全自動生化分析儀測定。IGF-1采用酶聯免疫吸附法測定，試劑盒為美國RD進口分裝。計算穩態模式下的胰島素抵抗指數HOMA-IR=[空腹胰島素（μU/L）×空腹血糖（mmol/L）]/22.5。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，相關分析采用Pearson分析，以P

2 結果

2.1 兩組觀察指標的比較 觀察組的FBG、FINS、HOMR-IR、LDL-C水平均明顯高于對照組，而HDL-C、BGP及BMD水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P

2.2 兩組IGF-I、BGP水平與其他觀察指標的相關性分析 兩組患者血清游離IGF-1、BGP水平與年齡、FBG、FINS、HOMA-IR、LDL-C水平呈負相關，IGF-1與BGP及BMD水平呈正相關（P

3 討論

糖尿病與骨質疏松皆為老年病科常見疾病，隨著社會人口的老齡化，兩者的發病率越來越高，且糖尿病多與骨質疏松并存，即糖尿病性骨質疏松，已有的研究證實，骨密度與肥胖、雌激素、細胞因子等因素密切相關，Barrett-Connor等[3]研究認為，血胰島素水平不足或胰島素敏感性降低是糖尿病骨質疏松發生的重要原因。黃昶荃等[4]的試驗研究也發現，胰島素抵抗組大鼠HOMR-IR與BMD呈負相關，提示隨著胰島素抵抗的加重，骨密度呈減低趨勢。本研究結果也表明，糖尿病并骨質疏松的觀察組伴有明顯的胰島素抵抗和血脂異常。

骨鈣素是成骨細胞分泌的一種激素樣多肽，可直接反應骨形成的狀況，胰島素缺乏可抑制成骨細胞合成骨鈣素，通過對骨細胞的多種代謝作用而影響骨的形成和轉換，引起骨質疏松[5]。而IGF-1可作用于骨原細胞，刺激DNA合成，增加成骨細胞數目及活性，促進骨基質劑骨膠原的形成，同時抑制骨膠原降解，調節骨吸收，對于骨量的維持有重要作用[6]。孫明謹等[7]研究發現，2型糖尿病組骨質疏松發病率增高，與IGF-1水平降低導致骨形成減少有關。楊瑞平等[8]研究發現，糖尿病合并骨質疏松患者血清IGF-1水平比無骨質疏松的糖尿病患者明顯降低。由此認為IGF-1是一個骨生成的強刺激因子，在糖尿病并骨質疏松的發生發展中起著重要作用[9]。有研究報道，用IGF-1治療骨折的糖尿病大鼠可提高骨鈣素水平，促進OB增殖，與胰島素治療效果相當[10]。

本研究表明，老年糖尿病病程較長、胰島功能差、血糖控制差、IR低均為糖尿病并骨質疏松癥的危險因素。目前大多數學者認為骨質疏松主要源于破骨細胞介導的骨吸收增加和骨轉換率增高[11-12]，因此主要的治療藥物為骨轉化抑制劑和骨形成刺激劑，鑒于胰島素在骨代謝過程中的重要作用，因此建議對于糖尿病患者除了飲食運動療法、血糖監測，在降糖藥物選擇上盡可能選用改善胰島素敏感性藥物或胰島素治療。近年來，隨著分子生物學及其研究手段的進一步發展，尤其是人類基因子計劃的最終完成，有望提出用IGF-1治療骨質疏松作為骨質疏松治療新靶點，但其療效評價尚待深入研究。

參考文獻

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篇6

隨著社會的發展，人口老齡化進程和人們生活方式的改變，冠心病的發病率呈逐年上升趨勢，而血脂異常是冠心病發生、發展的重要因素之一，直接威脅到患者的生命。高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化和冠心病的主要危險因素，因此降脂達標，特別是降低低密度脂蛋白（LDL-C），是防治冠心病的關鍵之一【1】。目前，臨床上運用最為廣泛的降脂藥物為他汀類藥物，但該類藥物會增加患者肝臟的負擔，增加患者肌肉毒性的風險，使得治療并沒有達到預想的效果。近些年來，依折麥布抑制膽固醇吸收性藥物的出現，聯合他汀類藥物能夠幫助老年冠心病合并高脂血癥患者血脂參數變化，使得患者血脂等情況達到正常指標。本文通過選取58例患者進行分組實驗，簡單探討依折麥布聯合瑞舒伐他汀鈣治療老年冠心病合并高脂血癥的療效，詳細報告如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料

隨機選取2009年1月-2014年1月中老年冠心病合并高脂血癥患者共計58例，將其分為觀察組和對照組，每組各29例;其中，男性患共計41例，女性患者共計17例，年齡在61-87歲之間，平均年齡為（72.1±9.4）歲;病程在1-9年之間，平均病程為（4.1±1.4）年。兩組患者經過詳細檢查均確定患有冠心并合并高脂血癥，且排除了甲狀腺功能異常、相關器官嚴重病變和家族遺傳病等，且兩組患者均無明顯差異，無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組：采用瑞舒伐他汀鈣進行治療，口服，每日一次，每次10mg，3周為一個療程，連續服用4個療程。

觀察組：采用依折麥布聯合瑞舒伐他汀鈣進行治療，詳細劑量如下：瑞舒伐他汀鈣進行治療，口服，每日一次，每次10mg，連續服用4個療程;依折麥布，口服，每日一次，每次10mg，3周為一個療程，連續服用4個療程【2】。

兩組患者需嚴格按照劑量服用治療，在治療過程中如出現不良情況應當立即停止用藥并及時告知醫生，采取相應措施，避免發生其他病變。

1.3觀察指標

對兩組患者在治療后TC、三酰甘油（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等相關指標，還有臨床治療效果和患者主要不良心臟事件（MACE）進行比較分析。

1.4療效判定

參照鐘幼玉老年冠心病合并高脂血癥療效判定標準對患者的臨床療效進行判定，分為顯著（TC下降幅度>20%，TG下降幅度>40%，HDL-C上升幅度大于0.26mmol/L）、有效（TC下降幅度在10%-20%之間，TG下降幅度在20%-40%之間，HDL-C上升幅0.10mmol/L-0.26mmol/L）、無效（TC、TG、HDL-C無明顯改變，甚至有惡化趨勢）。

1.5統計學意義

本次采用SPSS18.0統計學軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，組間對比采用X2檢驗，P

2.結果

經過上述方法對兩組患者進行治療，觀察組患者的血脂指標明顯有所變化，治療效果均優于治療前，但觀察組效果更優于對照組，詳見表1;對照組的總有效率為75.8%，觀察組的總有效率為96.5%，治療組的效果明顯優于對照組（P<0.05），詳見表2;患者在治療后MACE對比情況相對較好，觀察組出現概率低于對照組，詳見表2.同時，兩組患者在整個治療過程中，暫均未發現有相關不良反應和并發癥的出現，

表1 兩組患者治療后血脂指標的變化情況對比（mmol）

組別

例數

TC

TG

LDL-C

HDL-C

對照組

29

5.4±0.2

1.9±0.5

3.4±0.3

1.1±0.3

觀察組

29

4.1±0.4

1.6±0.4

2.5±0.2

1.4±0.2

注：P<0.05

表2 兩組患者治療后臨床效果情況對比（例/%）

組別

例數

顯著

有效

無效

總有效率

對照組

29

10（34.4）

12（41.3）

5（17.2）

22（75.8）

觀察組

29

15（51.7）

13（44.8）

1（3.4）

28（96.5）

注：P<0.05

表3 兩組患者MACR情況對比（例/%）

組別

例數

心肌梗死

心臟性死亡

缺血性卒中

共計

對照組

29

5（17.2）

2（6.8）

2（6.8）

9（31.0）

觀察組

29

2（6.8）

1（3.4）

3（6.8）

注：P<0.05

3.討論

冠心病（conronary heart disease，CHD）是因脂質代謝異常，使得脂質沉積于動脈內膜所導致的冠狀動脈粥樣硬化病變，使得動脈腔狹窄或者堵塞，因此導致心臟血流受到阻礙，心肌組織缺血引發的心絞痛等癥狀。而對于老年冠心病合并高脂血癥是臨床上較為常見的類型，在治療該種疾病時，需要調整患者的血脂水平，防止斑塊破裂情況出現，降低患者急性冠脈事件的發生概率，便可以從根本上達到治療的效果。本文中采用的依折麥布和瑞舒伐他汀，兩種藥物在配合的情況下可以有效降低血脂，防止患者動脈粥樣硬化性疾病的發生概率。

瑞舒伐他汀是一種被廣泛應用的3-羥基-2甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，主要作用及不良反應的發生概率方面較其他汀類藥物有著明顯的優勢，若要加快患者降脂的進程，必定要加大使用藥劑量，其不良反應發生的概率也會增加【3】。老年人的身體綜合素質較為特殊，較大的劑量可能會對老年患者的生命構成極大的威脅，而依折麥布是近年來被逐漸廣泛用于臨床的有效的非他汀類膽固醇調節藥物，為動脈粥樣硬化性疾病提供了更好的治療手段【4】。本文選取的58例患者，通過兩組的不同藥物治療，臨床療效有著明顯的不同，綜合來看，對照組的總有效率為75.8%，觀察組的總有效率為96.5%，觀察組治療效果明顯優于對照組（P<0.05）。

綜上所述，采用依折麥布聯合瑞舒伐他汀鈣兩種藥物在實踐中能夠做到良好地配合，成為治療老年冠心病合并高脂血癥的完美搭檔，從本文數據中看到有著良好的臨床效果，可以有效降低患者心臟不良事件的發生，提高治療效果，值得在臨床上予以高度重視和應用。

參考文獻：

[1]吳海丹，徐開聯，付延導.瑞舒伐他汀鈣治療老年冠心病合并高脂血癥的療效分析[J].論著.2012，4（11）：22～24

篇7

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫師，第四軍醫大學兼職講師，主要研究方向為老年神經病學。豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫療模式

美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。

3美國老年醫學教育現況

美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。

3．1老年醫學課程相關內容

美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。

3．2老年醫學研究生課程

研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。

3．3老年病醫師資質證明

老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。

4對我國老年醫學醫療和教育的啟示

4．1發揮現代老年醫學的特點與作用

當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。

4．2騎立連續性健康保障服務的理念

老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。

4．3制定合理的老年醫學教育計劃

篇8

2急診醫學是社會發展的產物

急診醫學是隨著社會的發展和科學的進步而誕生的一個年輕學科,在其發展過程中必然帶有濃重的社會進步色彩[6]。從急診相關名詞中就可見到社會發展的烙印。在急診醫學誕生之前,在醫院里的急診部門常常通稱為急診室(EmergencyRoom,ER),表面含義是與急診有關的“工作室”或“診室”。強調的是一個“房間”(Room)。它的功能只是為病房的專科醫師提供一個緊急診斷和處置的場所。故急診室一般無專業醫師,只有一些專科醫師臨時派來應診,并有較多的護理人員協助專科醫師的工作。目前在一些經濟欠發達地區和規模較小的醫療機構,急診室的模式和功能仍較常見[7]。隨著經濟發展和急診醫學的壯大,醫院里急診部門的功能也發生了改變,它由提供診治場所的單一功能,轉變為急診患者早期診斷和治療的基地。它一般由院前急救,急診搶救和急診重癥監護病房三部分組成。這樣,無論從功能,概念和規模上都有了很大的改變,所以改稱為急診科(Emergen-cydepartment)。近十幾年來,隨著社會的發展和經濟的進步,急診醫學與其它醫學專業一樣,也有向專業化和大型化的發展趨勢。故近來在國內外一些經濟發達的地區相繼出現一些以急診醫學為主要專業領域的大型急診中心(Emergencycenter),為社會提供專業化和快速的急救服務[8,9]。因此,急診醫學的發展必須與社會經濟發展相平行。

3相對專業化是急診醫學的發展方向

現代醫學進展使專業分化越來越細,許多專科醫生理論知識和臨床技能日益專一化,有的僅是某病的專家,而患者是一個整體,且隨著壽命延長,老年人常有多種慢性病同時存在,某種慢性病急性發作或在許多慢性病的基礎上又得了新的急性病,這時各個系統的疾病相互交叉發生在一個病體上,決非單一專科醫生所能解決,這就需要有專門的醫生對患者的病理生理狀態進行綜合評價和分析,以期對患者進行有針對性的治療。而這正是急診科醫生應該并有能力完成的[6]。急診醫學是一個綜合學科,是對醫學以時間維度為標準劃分的產物,其涵蓋面非常廣,非專業化很難提高醫療水平(真正的萬金油)。如一個急診醫師同時搞內外科,是很難具備高水平的。所以,急診醫學本身的專業化,既進一步分科化是其發展方向。故在目前階段,一些較大規模醫院的急診科應設立急診內科和急診外科專業組,并且每個醫師都應該有自己相對較強的專業方向。這樣,使急診醫師的知識結構合理化,做到博中有專,爭取在某些方面較專科醫師有一定的優勢。其次,還應拓寬急診專業領域,如近來出現的胸痛中心,中毒中心,創傷救治中心等。這些領域的拓展,使急診醫學這一綜合學科向縱深方向發展,專業化水平會進一步提高,同時也必將促進急診醫學的整體進步。總之,急診醫學專業化有兩層含義,一層是急診醫學相對于其他學科的專業化,此方面已成共識。另一層是急診醫學本身的專業化,既進一步分科化。綜合學科的相對專業化必將會給急診醫學的發展注入新的活力。

4快速診斷是急診醫學的關鍵

篇9

“機遇只垂青于有準備的人”，王茂斌的從醫生涯應證了這句話。從心臟內科醫生到神經康復醫學的先驅，他義無反顧，在國內開辟了一條神經康復醫學的康莊大道。

20世紀80年代，世界衛生組織重新調整健康的概念，提出醫學不僅是治病，還應康復人體受損功能，神經康復學隨之在國外悄然興起，但國內醫學界對此還渾然不覺。

1986年，還是心內科醫生的王茂斌來北京參加老年醫學培訓班，當時授課的是一位來自澳大利亞名叫Peter Last的康復學醫學家，他主講了新興的神經康復醫學科，王茂斌聽得如癡如醉，對于能幫助到那些身體功能受損的“殘疾”患者，重新恢復肢體功能，他感覺心里燃起了熊熊烈火。而Peter問是否有從事神經康復醫學的同行時，全場無一人應答，醫生們面面相覷，陷入一片尷尬的沉默，王茂斌頓時感覺挨了當頭一棒：北京集合了全國最好的醫生資源，卻對一個已在國外興起的學科聞所未聞。正在這時，一個意外發生了，坐在王茂斌邊上的醫生為打破課堂的尷尬局面，推著王茂斌的手舉了起來。當時的王茂斌雖然從事心臟病的康復工作，但與全面的康復科學相之甚遠，他只能無奈地站起來，向Peter作了簡單介紹。

當年的一個小插曲，卻使得中國神經康復醫學的進展和王茂斌的醫學道路緊密結合起來。半年后，王茂斌接到Peter的越洋來信，邀請他去澳大利亞最大的康復機構學習，并幫助申請了資助。對該領域的向往，使王茂斌義無反顧地踏上了進軍神經康復學的征途。日后，回憶起此事，王茂斌爽朗地說：“天上掉餡餅嘍。”

抱著滿腔抱負，學成歸來的王茂斌面臨的卻并非是一條光明道路。當時國內尚未建立康復科，甚至還有很多專家理不清康復科的內涵，將康復等同于療養、理療、養生，對神經康復更是知之甚少。然而，王茂斌頂著上級、同事以及朋友的反對，帶領團隊在河北省人民醫院創立起了國內最早的臨床康復機構。他高舉“康復醫學就是臨床科學，與其它臨床學科意義相當”的旗幟，要為康復科正名。國內就康復醫學論戰了二十多年，其間王茂斌不曾放棄過堅持與鉆研，他的團隊在這條充滿未知和艱辛的道路上，踽踽獨行，不斷翻越障礙，勇攀高峰，在原衛生部領導的大力支持下，在同行的共同努力下，終于耕耘出國內康復學科的“一畝三分地”。

隨著康復臨床的不斷精進，王茂斌團隊康復了眾多腦卒中與腦損傷患者，取得的成績使當初反對的人改變了態度，這讓王茂斌也深受鼓舞。隨著康復醫學的發展，政府部門也明確了在中國發展康復醫學的重要性，其迎來了發展的全新拐點。在國家經濟和社會發展“十五”計劃綱要中，明確了康復醫學即是臨床一級學科的地位。2008年汶川大地震，原衛生部委托中國康復醫學會組成“國家康復醫療隊”，由王茂斌擔任名義隊長，深入災區開展康復工作。由此可見，康復醫學在臨床中不斷顯示出它的優勢，政府部門還提出了“防、治、康三結合”和“加長康復醫學短板”的戰略。

積極創新 志在功能康復

過去，醫學上普遍認為大腦神經細胞與神經源無法重生，腦卒中或腦梗死患者出現功能缺失，只能回家休養或者去療養院，沒有科室能對患者的癱瘓以及其他嚴重功能加以治療。“好不容易救活了患者，下半輩子卻要癱在床上，這是很痛苦的事。”說到這里，王茂斌皺起了眉頭。正因為如此，神經康復醫學針對疾病所致的運動、感覺、言語交流、認知、吞咽、二便等功能障礙進行的評定和治療，顯得意義非凡，也給了王茂斌堅持的動力。

“神經疾病患者是康復科的既定患者，康復醫學可以將大腦活著的細胞功能最大化，從而減少患者的殘疾，讓他們歸屬社會。簡單來說，神經康復醫學旨在讓孩子去上學、青年人去上班、老年人能生活自理。”王茂斌說。

據王茂斌介紹，三級醫院康復醫學科的重點在于急性期的臨床康復，因為康復醫學介入越早，功能恢復的效果越好。比如腦出血的病人，搶救過來后就要即刻考慮功能問題。“原衛生部要求康復科醫生在患者病情穩定后48～72小時內，必須介入到神經內外科、骨科、心臟科等科室。”王茂斌告訴記者，有數據表明，中風患者的功能恢復主要發生在病后6個月內，尤其是頭3個月內，而康復醫學的早期介入，可以讓80%的中風患者恢復行走能力。經過康復科治療，較輕的患者一般在8～14天后便可以回家；還有望進一步功能恢復的，繼續到康復醫院或二級醫院對其實施穩定期和恢復期的康復治療；若是功能無恢復的希望，應該去老年之家、護士之家、養老院等長期照顧單位。

另外，康復科的治療手段相對多樣化，以患者腦損傷為例：為恢復其功能，醫生可以采取藥物、訓練、矯形支具等手段，利用腦的可塑性，重新組織腦的功能。“這跟地震發生后的交通阻斷是一樣的道理，可以通過其他路徑抵達災區，想盡辦法構建連通新的道路。”

醫學在不斷進步，疾病也在不斷演變，王茂斌在神經康復科學領域積極創新。在王茂斌看來，在既有的醫學基礎上，康復科的治療手段可以打破框框條條，一切皆圍繞患者的功能康復。

堅持信念 對患者不輕言放棄

王茂斌的病人，很多都是來自全國各地的疑難病患，面對這些“老大難”，王茂斌從來不輕言放棄。“只要病人有一線康復希望，就要盡百分之百的努力，無論成功失敗，都是對患者負責。”因為這種個性，王茂斌曾讓多位被同行“判死刑”的患者康復正常。

2002年，英國倫敦北部發生火車脫軌事故，香港鳳凰衛視中文臺女主播劉海若在車禍中遭受嚴重復合損傷，經英國多方搶救仍處于嚴重昏迷狀態，被認定已經腦死亡。一個月后，劉海若由王茂斌科室的凌峰教授從倫敦接回北京治療。當時她因重癥腦損傷，處于昏迷狀態，視覺、聽覺、痛覺刺激都沒有反應，生命體征也不穩定，痙攣明顯，上肢屈肌和下肢的伸肌中度痙攣。

在神經外科穩定住病情的同時，王茂斌對劉海若進行了系統、嚴謹的康復性檢查和評估后，否定了腦死亡這一診斷結果，并立即參與多學科專家會診，討論她的康復治療方案。王茂斌當時認為預防性康復可以達到“事半功倍”的效果，因此在劉海若昏迷時期，利用擺放、有限范圍內的關節活動以及其他被動型處理等“二級預防措施”來控制四肢痙攣加重，同時預防患者可能出現的吞咽、二便等功能障礙。

當康復治療進行到近三個月時，劉海若蘇醒了過來，前期的康復訓練起了很關鍵的作用。痙攣已完全消失，這為肢體功能訓練奠定了基礎，吞咽功能障礙的預防也為防止誤吸、改善體質創造了良好的條件。隨后，王茂斌及時轉被動性處理計劃為以主動性康復訓練為中心，因為臥床近三個月，劉海若產生了明顯的“廢用狀態”，但王茂斌認為其大腦功能沒有根本性破壞，只要經過一段時間的科學訓練便可恢復。通過運動功能主動性訓練、藥物、針灸、電刺激、主動性盆底肌肉訓練，以及認知功能訓練（特別是計算機輔助的認知功能訓練），還包括社交活動等一系列系統、主動性訓練了近兩年時間，劉海若奇跡般地恢復到接近正常狀態，后來開始了正常上班和生活。劉海若對此感激萬分道：“您一直不拋棄、放棄，我才得以恢復。”

醫生的醫術固然重要，而醫生對病人精心治療的態度與愛心更讓人敬佩。王茂斌造就的一個又一個成功病例，不只是康復醫學的勝利，更是堅持的勝利。

心系康復 躬耕不輟康復事業

2002年，王茂斌已到了退休年齡，從醫的腳步卻沒有就此停止。當時宣武醫院的神經康復科尚處于摸索階段，科室理念與治療方式都沒有明確。王茂斌被宣武醫院返聘為康復醫學科的主任，本著嚴謹的科研態度與豐富的從醫經驗，嘔心瀝血地構建起今天規范的神經康復科，并將科室水平提升到了國內先進地位。

經由先驅們的不斷努力，康復醫學的概念已經規范，但仍面臨著諸多問題。“首先，專業人才缺乏，由于我國缺少康復醫師的正式認證，以致從事康復醫學的人員魚龍混雜。而一個合格的康復醫師，應在具有大學本科學歷基礎上，經過‘3+2’的畢業后續教育，獲得統一認證才能上崗。其次，康復醫學還沒實現分級醫療，絕大部分責任由綜合醫院承擔著，但綜合醫院的容量有限。最后，康復科的高額醫療費用也是學科發展的瓶項，對很多患者來說，這是一筆不小的負擔，費用能不能報銷很關鍵。在醫保上的報銷，康復科需要國家醫改的支持，費用過高可能導致患者得不到有效的治療。”心系康復醫學的王茂斌憂心道。

各種康復學科問題的出現，也促使王茂斌致力推動康復科發展。為了建立符合中國國情的康復醫療體系，他聯合同行專家參考發達國家的模式，以“康復醫學會建議”的名義，向北京市衛生局遞交了一個“急慢分治、分級醫療”的醫療模式起草文件。該模式是以社區為基礎，指定急性期和亞急性期患者接受康復服務的住院時間與治療機構。此外，王茂斌還以主編的身份參與了《中華醫學百科全書》的編纂。

令王茂斌欣慰的是，在國家、政府的大力扶持下，中國康復醫療事業迅速發展，并成為中國醫藥體制改革的重要內容，國家制定的“防、治、康三結合”和“補齊康復醫療的短板”兩個政策也在逐步落實。

“我認為只要有利于學科發展，又能帶動基層工作，解決‘看病難、看病貴’的問題，就應當予以支持。無論如何，要抓住國內康復醫學發展的黃金期，借助政府醫改的大好形勢，將中國康復醫學的發展推上一個新臺階，創造出中國康復醫學發展的獨特模式，快速趕上國際先進水平。”說到未來的發展，王茂斌眼里充滿了自信。

王茂斌

首都醫科大學宣武醫院康復科原主任，主任醫師，教授。1993年調入原衛生部北京醫院，主要從事心腦血管病的臨床康復醫療、科研與教學；建立了北京大型綜合醫院中規模最大的臨床康復醫學科，擔任原康復中心主任，康復醫學碩士生導師及原衛生部老年醫學研究所兼職研究員。

篇10

為什么要成立老年醫院

每天早上，不難見到各大醫院窗口前老年人排隊掛號的身影。很多人不太了解，老年人看病，需要到專門的老年科或者老年醫院嗎？為什么要成立老年醫院呢？

2000年，第五次人口普查后，老齡化問題再一次得到重視。2001年，北京市政府將北京胸科醫院改名為北京老年醫院。后來，在北京逐漸形成了以北京老年醫院為龍頭的老年醫療服務體系建設。

據陳院長介紹，發展老年醫院，首先是為了滿足老年人的需求。過去，“人活七十古來稀”，老人可能會因為突發心梗、中風，就突然離世。但現在，隨著醫療水平的發展，治好疾病不再是問題。問題是疾病治愈以后，老年人的生活質量往往難以得到保障。

“一個年輕人去做個支架、接個骨頭，做完后可能不會出現什么問題。但如果一個老人去做這種手術，過程中就可能會出現很多并發癥。”陳院長說，人老后，體衰多病是最大的特點。有些老人眼睛看不見、耳朵聽不見，吃飯也吃不下，身體逐漸衰弱，平時只能臥床。一旦得一次流感，或者一次拉肚子，很可能就面臨生命危險。老年人的抵抗力、全身體能儲備都在下降，這就造成在醫學模式上，像過去傳統的心臟、呼吸、血液分科這樣的單科醫療，很難滿足老人需求。

還有的老人，不想給子女造成醫療費用上的負擔，于是便久拖不治。老人受心理因素、社會環境、文化背景、生活習慣等多方面影響都很大。“一是多病，二是功能下降，三是受社會環境因素影響大，這是老年醫學面臨的最主要特點。”

其次，建立老年醫院也是國際發展的趨勢。“在老年醫學發展和老年服務體系建設方面我們和國外有大概是20～30年的差距。”據陳院長介紹，現在我國公共衛生體系建設關注的主要是預防疾病和急診急救，而對于三級預防關注得較少。所謂三級預防，就是在疾病發生后，不讓病人殘疾、失能，通過早期康復和早期治療，提高生活品質。而老年醫療就屬于三級預防。

據了解，現在國外有中期醫療和長期醫療的概念。所謂中期醫療就是急性病后的功能康復，而長期醫療指的是對于徹底失能的老人提供醫療和生活照護全方位支持。“中期和長期都是針對老人的特殊性提出的，而這方面目前我們提的還不夠多。”陳院長說。

另外，還有一種叫做末期醫療，也就是臨終關懷，即如何讓老人有尊嚴地、沒有痛苦地離去。世界衛生組織認為在家庭中實施臨終關懷的比例是衡量社會文明程度高低的金標準。陳院長說，國外對于中期、長期、末期醫療這三個理念，無論在服務內容和機構設置上，發展得都非常快。

老年醫院里都有些什么

那么，老年醫院在醫療服務或功能設置上，和一般綜合醫院相比，有何區別呢？

陳院長說，首先，老年人和年輕人看病過程不同。一個年輕人到醫院去看病，從掛號、簽字、辦手續，直至完成手術出院，完全可以自己獨立完成。但老人的情況就比較復雜。看病時需要有人陪同，有的老人被送來醫院后只能臥床，或是處于失智狀態。當需要老人做出相關決策時，他們往往受社會因素干擾比較大。另外，老人的體弱多病和功能下降，也造成老人的住院醫療非常復雜。

一般的綜合醫院，是以一個器官或系統的發病、治愈過程來設計的，比如心臟科、呼吸科等。“在我們醫院，有一部分科室是按照綜合醫院設置的，但是內涵上又有區別。”陳院長說，老人最主要的特點是多病、功能下降和受社會環境的影響，所以在治療模式，醫院采取了多學科的模式。除了常規的醫生，還有康復、心理、營養、藥學等各個專業的醫護人員共同參與。此外，還有社會工作者，專門負責處理老人醫療以外的事務，比如家庭、子女、醫保、付費等問題。

另外，隨著老年人的功能下降，他們的健康狀況難以依靠傳統的診斷手段來評估。老年醫院開展了功能評估，包括對老人的生活能力、認知狀況、社會心理環境、醫療費用等多方面因素進行綜合評估，從而評價出老人整體的狀況。

“在老年特色科室方面，我們也做了很多努力。比如我們有老年癡呆病房，收治的老人多是失智狀態，有人表現平靜，有人表現狂躁，同時很多病人合并心臟病、腎病、中風等多種軀體病癥。這種情況就涉及到多病的治療。”

陳院長說，醫院還設有臨終關懷病房。“這部分主要是針對腫瘤、惡液質等重癥病人，通過臨終關懷，使他們在有限的存活時間內，感覺到有尊嚴無痛苦。”據了解，臨終關懷的運作方式具體包括疼痛緩解、對癥處理、社會心理干預、開展死亡教育等。

此外，醫院還設有老年康復科，“包括心臟的康復、肺康復，還有中風康復、認知訓練、骨關節術后等的康復。”

在門診，醫院設有疼痛門診、失智（包括記憶減退、癡呆等）門診、失禁門診、跌倒門診等針對老年人的特點設置的門診。另外，醫院還在嘗試建立專門的長期照護病房。

在配套設施上，醫院還有一些針對老年人特點設計的、人性化的細節。

“WTO提出了一個叫做‘老年友善醫院’的概念，我們正在逐步實現這個理念。”陳院長說，由于老人的一些特殊需求，在老年醫院的建設上，不光要有無障礙設施，還有人文、倫理，包括溝通和特殊的老年風險防范等一些措施。

比如，在醫院病房里，每個老人都有一個獨立的空間。病房樓的45度角十字型設計，讓每一個床位都能照射到陽光。床位是按照放射狀擺放的，這樣便于醫生和護士可以同時看到四個點，病人有什么情況都能及時看得到。病人去衛生間是直線距離也是最短的。

此外，衛生間里不設淋浴，這是為了防止老人摔倒和意外發生。老人可以被送到洗澡間，那里有進口的洗澡機。為了老人坐立方便，衛生間里馬桶設置得比較高，并配有潔身器。“考慮到一部分失能老人，在床上排便是很難受的，但是自己又動不了，我們在特殊病房還設有吊軌。這樣可以通過吊軌將他們送到衛生間。”陳院長介紹說，在這些細節的設計上，一方面要滿足老人的需求，另一方面，也要考慮降低護士的勞動強度。

此外，每個病人還配有一個平板電視，電視上會播放一些健康教育的內容，也有點餐、叫護工等多種功能。醫院的醫護人員對于病人的稱呼也很注意。“我們護理部曾專門討論過管老人叫什么，有人說叫‘老張’‘老李’，有人說叫‘叔叔’‘阿姨’，最后我們還是覺得叫‘爺爺’‘奶奶’比較好。我們的護士小姑娘差不多二三十歲，老人一般是七八十歲，病人也反映這樣的稱呼特別親切。”陳院長欣慰地說。

醫院能為養老做些什么

那么，在整個社會的養老體系中，醫院應該扮演一種什么樣的角色呢？現在都在談醫養結合，那么究竟應該怎樣結合？

陳崢介紹，根據功能狀況，養老大體可以分為三大類：安養、養護、護理。“所謂第一類，安養，是針對功能健全的老人而言的。”陳崢說，這部分老人可能只是由于喪偶，或是子女在國外，無人照看。“養老院接收的主要就是這類病人，主要是讓老人有事可干，比如一起打打牌，照顧他們洗澡吃飯等。”至于看病，只需定期坐班車去醫院就診，或是醫生來巡診。

“第二類，養護。這部分是針對半失能老人，這才是我們醫養結合的要點。比如偏癱病人、癡呆病人等，對他們的照護往往是養老院和居家比較棘手的、或是不太擅長的。”

第三類，護理，就是徹底失能需要長期照護的概念，一般由護理院這樣的醫療機構收治。陳崢總結說，嚴格來講，老人在離開工作崗位以后、失能以前的這段時間，如何讓他們老有所學、老有所用、老有所樂，這些并不是醫院的主要關注范圍。

“真正的醫養結合的概念，是在老人失能或半失能以后，這時候醫療要介入。不論在家里還是醫院，老人既需要生活照護，又需要做共病管理和功能康復，那么誰來做？這才是真正的醫養結合的切入點和交叉點。”

“所以，我們談醫養結合，不是簡單的養老院辦醫院，或是醫院辦養老院。而是指的從宏觀政策層面、組織層面，比如醫保、衛生、民政等多方面共同去努力。不論老人在家、在養老機構或是在醫院，有民政部門的社會工作者給予照護和關注，比如為老人送飯、送浴、購物和幫老人理財。剩下的，醫療相關的服務，由醫院負責提供。比如定期查體，比如康復治療。如果有人想在家里臨終，那么醫院就提供癌癥止疼泵、透析設備等。不管老人身處哪里，都能夠同時享受到社會的服務，和我們衛生的支持，這才是非常漂亮的醫養結合，這就是發達國家的多學科整合服務。”陳崢說，要達到這個理想狀況，各個層次的配合都非常重要。

那么，老年醫院發展到現在，有沒有遇到過什么困難呢？

“這么多年來，國家對我們一直很支持。老齡化問題是一個社會問題。只要我們醫院提出想法，政府都會全力配合、投資去解決。所以我們醫院發展也很快，從急性期治療、康復醫學，到長期醫療、末期醫療，發展都比較快。在設施建設、設備投入等方面，政府也都非常關心。”