導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇保險經營論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

二、互聯網金融對保險風險評估技術的影響

互聯網金融模式下，保險公司對出險規律、產品定價、保費厘定、壽險的壽命分布規律、產險的出險事故損失額度分布規律等有了更準確的評估和計算。同時，風險評估也將體現個性化差異，對于投保的個體，互聯網保險將依據個體差異制定差別化的保單，風險評估和控制精細化到每個投保人，而不是一概而論的風險評定。

三、互聯網金融對保險信用構筑的影響

首先，在互聯網金融模式下，保險機構的信用度將出現分化，一些保險公司保持較高透明度的同時，也存在一些保險公司的透明度較弱。其次，在這種新的金融模式下，客戶的信用資料將更易于采集。六、互聯網金融對保險監管的影響互聯網金融模式下的將在保險監管中得到廣泛應用。保險公司可以利用云計算、大數據技術進行輿情監控，促進聲譽風險管理;也可以進行風險暴露分析與監測，增強預防風險的能力;也可以對客戶信息進行更為全面地分析，最大限度降低逆向選擇。

為了應對互聯網金融風險，保險監管的模式也應該發生轉變。首先，保險監管文化與理念的變革，要做到實時監管，信息監管，互動監管;其次，保險監管內部組織架構需要改革，例如搭建互聯網保險監管架構、明確互聯網保險監管模式、引進IT技術人才，制定互聯網監管規則等;第三，保險監管原則和方式需要改變，可以采取統一監管規則、屬地化管理和互動委托監管;第四，監管合作與協調越發重要，需要更多的與銀行、證券監管合作需要與國外監管進行合作協調;第五，可以采取全流程監管，即“關鍵字”審核，事中、事后評價和實時投訴等。

篇2

改革開放20多年來，隨著金融體制改革的深入，我國保險體系發生了深刻變化，一個以國有商業保險公司為主、中外保險公司并存、多家保險公司競爭的多元化市場格局已經初步形成。隨著國內保險業的競爭日益劇烈，迫切要求國內保險公司加強自身管理，提高經營績效。因此，能否科學合理地衡量保險公司的經營績效水平并據此分析經營管理中的優勢與不足變得十分關鍵。目前國內對保險公司績效的考察主要是從定性的角度出發，多是采用一些常規單因素指標，存在極大的局限性。本文采用極效率DEA模型，有效區別出有效決策單元（績效值＝1）之間的績效差別，對我國9家保險公司經營績效做出有效排序，并對各保險公司經營績效簡單評價，為其進一步發展提出自己的建議。

極效率DEA模型

數據包絡分析方法(DEA)是Charnes和Cooper等學者在“相對效率評價”概念基礎上發展起來的一種新的系統分析方法，其功能是進行多個同類樣本間的相對優劣性的評價。利用數學規劃技術，該方法可以較好的解決具有多輸入多輸出特征的同行業企業生產率評價問題。學者魏權齡也證明了相對有效的決策單元就是在相同情況下采用多目標規劃解出的Pareto有效解。

假設有n個決策單元DMUj(j=1,2,Λ,n)的輸入輸出向量分別為

xj=(x1j,x2j,Λ,xmj)T>0

yj=(y1j,y2j,Λ,ymj)T>0

極效率模型是以CCR模型為基礎，利用極效率來甄別有效DMU的效率差異，從而可以給出所有DMU的效率排序。極效率模型如下：

minθsup

s.t.

保險公司經營績效的評價指標分析

指標的選擇必須滿足評價的要求，能客觀反映評價對象的競爭力水平，在技術上盡量避免投入產出指標具有較強的線性關系。從全面性、客觀性、代表性、可得性的原則出發，本文把各個保險公司作為決策單元，選取投入指標為逆費用率、逆賠付率、資金運用率、逆資產負債率、流動比率，而產出指標則選取資本利潤率、營業利潤率。其中，費用率為營業費用與保費收人的比率，反映保險公司在一定時期內經營保險業務發生的成本費用；賠付率則是賠款支出與保費收入之間的比率，可以用來衡量保險公司的經營效益；而資金運用率是指保險公司在一定時期內投資總額占企業全部資產總額的比例；資產負債率為負債總額與資產總額的比率，主要用來衡量保險公司在清算時保護債權人利益的程度；最后，流動比率為流動資產與流動負債的比率，衡量保險公司的流動資產在某一時點可以變為現金用于償付即將到期債務的能力，表明保險公司每一元錢流動負債有多少流動資產作為支付的保障。另外，作為產出指標的資本利潤率為利潤與實收資本的比率，說明一定時期內利潤總額與全部資本金的關系，表明保險公司擁有的資本金的盈利能力；而營業利潤率則是利潤與保費收入的比率。實證研究

由于數據來源的限制，本文選取我國9家主要保險公司作為決策單元，分析的樣本容量為9，投入產出指標為7，很明顯樣本容量大于指標個數，滿足DEA分析的要求。首先采用DEA對偶模型對保險公司績效進行評價，結果θ列。華泰、太保、天安、大眾、永安的相對績效為1。再利用極效率DEA模型對這五個保險公司進行相對效率評價，結果華泰最優效率，永安緊隨其后，接著是太保、天安和大眾。最終的效率排序結果在最后一列。

從結果可以發現，華泰、太保、天安、大眾、永安相對于人壽、平安、新華、新疆而言，是有效的。其中，人壽、大眾可以看作弱有效，天安、太保則是比較有效，華泰、永安是非常有效，表明它們的投入產出指標值比較平衡。具體分析，華泰、永安在營業利潤率、資產負債率的指標值上較其他保險公司高出許多，反映綜合盈利能力較強。雖然，天安資產負債率是所有保險公司中最高的，但其在營業利潤率方面表現較差，從而導致其在綜合盈利能力方面低于華泰和永安。另外，新疆雖然在營業利潤率方面表現較好，但是其資產負債率卻只有1.064，低于平均水平，從而使其綜合盈利能力下降。在費用率和賠付率方面，華泰、永安及天安、大眾遠遠高于人壽、平安、新華。這也從一個方面反映出它們經營效益的差異。在資金利用率方面，無疑華泰、永安顯得尤為突出。最后，流動比率是人壽最高，達到10.014,說明其流動負債，包括應付手續費、應付工資、應付福利費、未交稅金等項目，在所有保險公司中最少。資本利潤率最高是平安、新疆，分別達到0.637和0.538。不過，從本質上而言，雖然資本利潤率可以衡量盈利能力，但是其反映的是創造單位盈利所需資本金數量，即盈利的成本。

相關建議

從以上分析可以看出，人壽、太保、平安、新華、天安在營業利潤率方面都較低，一方面與其保費收入投資渠道狹窄有關，另外，也受金融機構分業經營、利率下調等市場化因素影響較大。為此，應當注意增強綜合盈利能力，提高經營績效。可以通過開發新險種和產品，培育新的利潤增長點，裁減冗員并控制人員過快增長，加強理賠工作，以此控制賠款支出。資金運用方面的不足。此外，國家也應采取措施為保險公司資金運用提供良好的外部環境，例如放寬投資限制、豐富投資品種等。而對于新疆兵團保險公司，雖然其綜合盈利能力表現尚好，但是其流動負債相對其經營規模和收入情況而言，顯得不合理，究其原因在于成本控制較差，資源浪費嚴重。為此，新疆兵團保險公司應當注意提高成本控制能力，在公司內部實施嚴格的預算管理，以此控制費用降低成本。人壽、大眾、新華的資金運用盈利率都比較低，因此，對于這三家公司來說，除了努力拓展保險業務以便擴大投資資金來源的規模外，更重要的還在于對保險投資進行科學管理與高效運作。這包括科學的可行性研究、正確的投資方式、選擇合理的投資結構和有效的執行與控制。對于華泰、永安而言，雖然綜合績效排名最前，但是它們在流動負債方面表現均不理想，而且永安在體現效益的指標賠付率上也存在不足，所以，它們應根據自己的實際情況，采取相應措施，充分利用現有資源對自身經營狀況進一步加以改進，以至發揮最大效益。

參考文獻：

篇3

健康保險需要進行專業化經營，這一點已在業內達成共識。如何進行健康險專業化經營應該是目前值得探討的重要問題。

所謂“健康險專業化經營”是相對健康險兼業經營而言的，即是由專業的健康保險公司或在保險公司內設事業部、健康保險部，利用專業的人才、技術、信息管理系統等經營健康險并對其進行單獨核算。實現我國商業健康保險的專業化經營，主要包括：樹立專業化經營理念，采取專業化組織架構，培養專業化人才隊伍，制定專業化管理制度，建立專業化信息系統，進行專業化產品設計，提供專業化客戶服務。

一、樹立專業化經營理念

專業化經營理念是健康險專業化經營非常重要的內容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產險有很大區別，精算基礎的數據分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業化經營；其次，經營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優，而健康保險則以優為先，在優的基礎上做強、做大，不能盲目要規模，我們需要的規模一定是有效益的規模，否則，必然是“規模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。

二、采取專業化組織架構

專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。

事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標準模式，保險公司應根據其市場定位戰略選擇和發展目標選擇適合自己的經營模式。

當然，最有效的組織形式是建立專業的健康保險公司。其戰略意義在于：一是專業化經營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質專業人才的聚集、培養和成長；三是可以高效率地研發專門的風險控制技術、業務流程和信息管理系統；四是有利于形成健康保險的產品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業健康保險與醫療服務提供者合作模式的探討。

三、培養專業化人才隊伍

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質、專業化的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才、核保核賠人才、統計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復合型人才的。因此，一是在開展健康保險業務的同時，不僅應在公司內部著重加強對健康險專業人才的培養，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關人員的專業培訓體系，另外，通過人身保險從業人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業素質；二是應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關的行業領域引進一批專業人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復合型人才。

四、制定專業化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業技術工具。

二是建立專業的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內控制度的建設，另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業的精算體系。注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；要提升精算師在經營管理中的地位與作用。

四是建立專業的數據分析體系。商業健康保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應加大對經驗數據的分析，為精算定價和產品開發提供支持。

五、建立專業化信息系統

專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，具有核保、核賠、數據分析、后期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。

六、進行專業化產品設計

目前，4家專業健康險公司和所有壽險公司，大部分產險公司都在經營健康險，健康保險產品數量超過300多個，看上去數量上很豐富，但實際上產品多數雷同，在市場上成氣候的主要是醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數幾個產品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產品不能滿足其需求，自然無法正常發展。對保險公司而言，產品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產品，那專業性經營健康保險只能是空談。開發適合市場需求的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用，及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間；關系到保險公司是否能長期、穩健地經營。保險公司必須就健康保險產品開發切實地做好市場調研、數據收集、數據分析等方面的工作。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保證續保的條款等內容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰略規劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。

車險的發展經驗值得健康險借鑒，車險產品已經從兩年前的大一統費率發展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產品高度細化了。根據風險不同收取不同的保費，這種產品設計可以提前識別風險，也體現了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅逐低風險者。

七、提供專業化客戶服務

健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業化的客戶服務，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務。

專業化客戶服務除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫療診治咨詢服務，因為專業、細致，更能獲得消費者的認同。現在的健康險客戶服務是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務。有了專業化的客戶服務隊伍，很多風險是可以規避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優質客戶的滿意度。

篇4

世界各國商業健康保險的經營形式通常有幾種類型：就業務經營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業務；二是財產及責任保險公司，在辦理財產及責任保險的同時，也提供健康保險服務；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業務。從組織形式上看，按所有權的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協會等。以上形式共同存在，不斷發展，功能上互相補充，從而形成了專業化和多樣化的健康保險經營形式體系[1][2].

（一）由人壽保險或財產保險公司經營健康保險的形式

1.附加壽險（產險）形式。即將健康保險業務附加于壽險或產險業務上進行經營的形式。這種經營形式的優勢在于：經營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網絡、管理人員、技術開發數據等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產險的輔助和從屬地位上，而壽險業務的內在特征和經營規律都與健康保險業務完全不同，產險業務的保險標的性質與法規適用也不同于健康保險，因此，兩種業務經營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業務的專業化經營和管理，且由于業務的開展要分拆到壽險（產險）公司的各職能部門，有關業務部門之間的協調性較差，因此，業務規模難以擴大，質量不易控制。

2.保險公司事業部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經營健康保險的形式。健康保險事業部一般充分享有產品的開發權、業務拓展權、市場推動權和利益分配權，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關系，構成公司相對獨立的業務體系，是公司健康保險的實際經營者和管理者。其優勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業化經營，有利于產品的設計、開發、推廣和風險控制，以及專業人員的培訓和指導，從而有助于業務經營規模的擴大和利潤的實現。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網絡、技術優勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協調與配合，因此，業務的開展會受制于其他部門的發展水平和投入規模，不利于業務規模的最大化，且與公司其他業務的沖突會降低健康保險的經營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設立子公司的形式來專門經營健康保險。其優勢為：由于已經具備了相當獨立的組織體系，且實行內部的子公司化管理，因此，能夠充分調動經營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業化經營。同時，可以充分共享保險公司的現有資源；子公司在設立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執照，業務的開展可迅速達成。其不足表現在：子公司的組建需要一定的技術、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協調關系，因此在經營觀念上存在矛盾。

（二）專業健康保險公司形式

由保險公司專門進行健康保險經營的形式的優勢在于：經營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業務進行經營決策，徹底改變健康保險業務依附、從屬于壽險或產險業務的狀況，充分實現健康險業務的專業化經營，容易擴大業務規模，提高業務經營質量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經營初期成本較大。依所有權形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，公司的所有權與經營權分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經營管理效率，并且由于同業競爭激烈，更能開發新險種，并采用相適應的新方法和新技術。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業務的拓展是以償付能力即自有資本為基礎的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業務規模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規模經營，降低了企業的經營風險，且能夠通過上市進一步實行風險的轉移和分散，符合健康保險的經營需要。其四，資金實力雄厚，便于網羅和培養人才，滿足健康保險經營的技術需要，如產品設計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負擔確定，符合現代保險的特征和投保人的需要，為業務的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業務經營的利潤壓力大，因此，容易導致公司經營的短視和短期行為，加大經營風險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發的業務，據美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10%是保險欺詐，而在我國，有關政府部門估計這一比例至少為30%.

依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當經營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風險較大的業務。其二，保險費內不包括預期利潤，所有資產和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關心保險經營。其四，由于社員具有穩定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現為生產者合作社，即由醫療機構或醫療服務人員組織起來，為大眾提供醫療與健康保險服務。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區團體組織發起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦醫院，雇傭醫生；由醫療保險公司組織發起；由醫療服務提供者即醫生或醫院發起和管理。由于保險人直接介入醫療服務過程，故使得傳統的商業健康險業務經營中的保險公司、被保人、醫療服務提供者之間的三角關系轉變為醫療機構（保險公司）與被保人的雙向關系，使單純的事后賠付改變為包括預防保健、健康教育在內的綜合經營機制。其優勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經營中產生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫療服務，有助于政府全民保健社會目標的實現；其二，可以有效地防范供方風險，有利于控制醫療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風險的發生，確保大多數被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫療服務的提供者，且能夠獲得優質醫療服務。其劣勢在于：對被保險人而言，醫療服務受限，選擇面變小；籌資能力弱，發展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經營形式的選擇

（一）我國現行健康保險經營形式的分析[3][4]

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業務，其經營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發展初期各家壽險公司普遍采用的經營形式。這種經營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經營目標，開展健康險主要是為了配合壽險業務的發展，險種多為壽險業務的附加險，條款責任簡單，契約操作容易，風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業部形式。以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在平安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業化的健康保險人才隊伍，初步實現了健康保險業務的獨立運作和專業化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統一，健康險盡管設立了健康保險部，但不配備專業管理人員，不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現象屢有發生，因此一些公司的健康險發展狀況不容樂觀。

由于以上兩種經營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內在特征，違背了其經營規律，因此，都難以實現健康險業務的健康持久發展。

（二）我國商業健康保險經營形式的選擇[5]

由于各種健康保險的經營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經營形式，因此我國健康保險經營形式的選擇應注意：一方面，在不同的發展階段上，應當根據健康保險所面臨的內外部條件選擇相應的最佳經營形式；另一方面，各種經營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉化以適應健康保險的發展需要。目前，我國健康保險經營形式的選擇應采取的具體措施為：

1.進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營

根據《保險法》修正案，財產保險公司也可以進入商業健康保險領域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產保險公司共同經營健康保險的狀況。由于健康保險業務獨特的專業性、技術性和復雜性，因此要求進行專業化的管理，即在數據的搜集和累積、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及醫院合作與管理、銷售方式等方面都應該建立相應的經營手段和風險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構和專業化的管理體系作保證。

獨立、完善的組織架構是各項政令及專業化管理措施順暢實施的通道，是專業化經營的組織保證。這種獨立性體現在不同的層面上，可以是保險公司的專業子公司，也可以是保險公司事業部，但無論如何，都要賦予它獨立的業務管理權和相當程度的人事任免權和利益分配權，對健康險的市場調研、產品開發、培訓、銷售、業務管理、風險控制等各個環節實行統一而全面的管理，構成公司健康保險的產品制作中心、風險控制中心、技術支援中心、市場推動中心和利潤產生中心。

在管理體系上，健康保險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種的開發和設計、費率的厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保、理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業部或子公司還應充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術優勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當的地區建立自己的機構和隊伍以外，還應充分利用公司原有的直接銷售網絡，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓。

2.盡快設立專業化的健康保險公司

專業化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業務的經營，在健康保險經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療服務提供者的合作、經驗數據的處理、產品設計和定價、產品的營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康保險業務的創新和發展，加大健康保險的發展規模，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業化發展，從而提升我國健康保險行業的經營水平。

3.從實際出發，適度發展相互形式的健康保險公司

當前我國國民保險意識普遍不強，人口素質尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經營上存在嚴重的被保險人道德風險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風險和欺詐行為的發生，同時其非營利性的經營目的使其更好地體現健康保險服務的社會公共性，因此在實踐上應盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風險一直構成健康保險管理上的難題，而我國由于醫療服務環境不規范，醫療償付機制不合理，醫療機構普遍缺乏費用控制意識，對傳統的商業健康保險的經營構成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經濟發展中的地區差異和城鄉差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農村、欠發達地區以及部分城鎮的居民經濟負擔能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業務來獲取保障。而合作社性質的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫療服務供方與保險方的一體化，從而控制醫療費用和供方風險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應積極鼓勵其發展，以解決特殊地區和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應在政策允許的條件下積極探討介入此種經營方式的可能性。

[參考文獻]

[1]陳滔。健康保險[M].成都：西南財經大學出版社，2002.

[2]鄒根寶。社會保障制度[M].上海：上海財經大學出版社，2001.

篇5

改革開放20多年來，隨著金融體制改革的深入，我國保險體系發生了深刻變化，一個以國有商業保險公司為主、中外保險公司并存、多家保險公司競爭的多元化市場格局已經初步形成。隨著國內保險業的競爭日益劇烈，迫切要求國內保險公司加強自身管理，提高經營績效。因此，能否科學合理地衡量保險公司的經營績效水平并據此分析經營管理中的優勢與不足變得十分關鍵。目前國內對保險公司績效的考察主要是從定性的角度出發，多是采用一些常規單因素指標，存在極大的局限性。本文采用極效率DEA模型，有效區別出有效決策單元（績效值＝1）之間的績效差別，對我國9家保險公司經營績效做出有效排序，并對各保險公司經營績效簡單評價，為其進一步發展提出自己的建議。

一、極效率DEA模型

數據包絡分析方法(DEA)是Charnes和Cooper等學者在“相對效率評價”概念基礎上發展起來的一種新的系統分析方法，其功能是進行多個同類樣本間的相對優劣性的評價。利用數學規劃技術，該方法可以較好的解決具有多輸入多輸出特征的同行業企業生產率評價問題。學者魏權齡也證明了相對有效的決策單元就是在相同情況下采用多目標規劃解出的Pareto有效解。

假設有n個決策單元DMUj(j=1,2,Λ,n)的輸入輸出向量分別為xj=(x1j,x2j,Λ,xmj)T>0yj=(y1j,y2j,Λ,ymj)T>0

極效率模型是以CCR模型為基礎，利用極效率來甄別有效DMU的效率差異，從而可以給出所有DMU的效率排序。極效率模型如下：minθsups.t.

二、保險公司經營績效的評價指標分析

指標的選擇必須滿足評價的要求，能客觀反映評價對象的競爭力水平，在技術上盡量避免投入產出指標具有較強的線性關系。從全面性、客觀性、代表性、可得性的原則出發，本文把各個保險公司作為決策單元，選取投入指標為逆費用率、逆賠付率、資金運用率、逆資產負債率、流動比率，而產出指標則選取資本利潤率、營業利潤率。其中，費用率為營業費用與保費收人的比率，反映保險公司在一定時期內經營保險業務發生的成本費用；賠付率則是賠款支出與保費收入之間的比率，可以用來衡量保險公司的經營效益；而資金運用率是指保險公司在一定時期內投資總額占企業全部資產總額的比例；資產負債率為負債總額與資產總額的比率，主要用來衡量保險公司在清算時保護債權人利益的程度；最后，流動比率為流動資產與流動負債的比率，衡量保險公司的流動資產在某一時點可以變為現金用于償付即將到期債務的能力，表明保險公司每一元錢流動負債有多少流動資產作為支付的保障。另外，作為產出指標的資本利潤率為利潤與實收資本的比率，說明一定時期內利潤總額與全部資本金的關系，表明保險公司擁有的資本金的盈利能力；而營業利潤率則是利潤與保費收入的比率。

實證研究

由于數據來源的限制，本文選取我國9家主要保險公司作為決策單元，分析的樣本容量為9，投入產出指標為7，很明顯樣本容量大于指標個數，滿足DEA分析的要求。首先采用DEA對偶模型對保險公司績效進行評價，結果θ列。華泰、太保、天安、大眾、永安的相對績效為1。再利用極效率DEA模型對這五個保險公司進行相對效率評價，結果華泰最優效率，永安緊隨其后，接著是太保、天安和大眾。最終的效率排序結果在最后一列。

從結果可以發現，華泰、太保、天安、大眾、永安相對于人壽、平安、新華、新疆而言，是有效的。其中，人壽、大眾可以看作弱有效，天安、太保則是比較有效，華泰、永安是非常有效，表明它們的投入產出指標值比較平衡。具體分析，華泰、永安在營業利潤率、資產負債率的指標值上較其他保險公司高出許多，反映綜合盈利能力較強。雖然，天安資產負債率是所有保險公司中最高的，但其在營業利潤率方面表現較差，從而導致其在綜合盈利能力方面低于華泰和永安。另外，新疆雖然在營業利潤率方面表現較好，但是其資產負債率卻只有1.064，低于平均水平，從而使其綜合盈利能力下降。在費用率和賠付率方面，華泰、永安及天安、大眾遠遠高于人壽、平安、新華。這也從一個方面反映出它們經營效益的差異。在資金利用率方面，無疑華泰、永安顯得尤為突出。最后，流動比率是人壽最高，達到10.014,說明其流動負債，包括應付手續費、應付工資、應付福利費、未交稅金等項目，在所有保險公司中最少。資本利潤率最高是平安、新疆，分別達到0.637和0.538。不過，從本質上而言，雖然資本利潤率可以衡量盈利能力，但是其反映的是創造單位盈利所需資本金數量，即盈利的成本。

三、相關建議

從以上分析可以看出，人壽、太保、平安、新華、天安在營業利潤率方面都較低，一方面與其保費收入投資渠道狹窄有關，另外，也受金融機構分業經營、利率下調等市場化因素影響較大。為此，應當注意增強綜合盈利能力，提高經營績效。可以通過開發新險種和產品，培育新的利潤增長點，裁減冗員并控制人員過快增長，加強理賠工作，以此控制賠款支出。資金運用方面的不足。此外，國家也應采取措施為保險公司資金運用提供良好的外部環境，例如放寬投資限制、豐富投資品種等。而對于新疆兵團保險公司，雖然其綜合盈利能力表現尚好，但是其流動負債相對其經營規模和收入情況而言，顯得不合理，究其原因在于成本控制較差，資源浪費嚴重。為此，新疆兵團保險公司應當注意提高成本控制能力，在公司內部實施嚴格的預算管理，以此控制費用降低成本。人壽、大眾、新華的資金運用盈利率都比較低，因此，對于這三家公司來說，除了努力拓展保險業務以便擴大投資資金來源的規模外，更重要的還在于對保險投資進行科學管理與高效運作。這包括科學的可行性研究、正確的投資方式、選擇合理的投資結構和有效的執行與控制。對于華泰、永安而言，雖然綜合績效排名最前，但是它們在流動負債方面表現均不理想，而且永安在體現效益的指標賠付率上也存在不足，所以，它們應根據自己的實際情況，采取相應措施，充分利用現有資源對自身經營狀況進一步加以改進，以至發揮最大效益。

參考文獻：

篇6

目前，世界上已經有美國、加拿大、日本、德國、法國等一些發達國家和印度、菲律賓等發展中國家開辦了各種形式的農業保險，這些國家舉辦農業保險有著不同的背景和目的，也形成了不同的發展模式，我們根據其特點和法律制度，把它們分為以下幾類：

1.美國、加拿大模式——政府主導參與型

政府主導參與型模式就是，以國家專業保險機構為主導，對政策性農業保險進行宏觀管理和進行直接或間接經營，重點以農作物為主，并逐漸向養殖業方向擴展，實行這種模式的國家以美國和加拿大為代表。這種模式有健全的不斷完善的農作物保險的法律法規為依托，建立了政府主辦下的農業保險公司來提供農作物的直接保險和再保險。這種經營是政策性的，但農民是自愿投保，對投保的農作物僅支付純保費的一部分，其余部分由政府補貼。政府認購農業保險公司一定數額的資本股份，并負擔一切經營管理費用，對資本存款收入和財產免征一切賦稅。除政府的農業保險公司以外，其他私營、聯合股份公司、保險互助會等也都可以在政府農業保險的框架下經營農業保險。

2.日本模式——政府支持下的相互會社模式

實行這種模式的國家主要是日本。其特點主要是：首先，國家通過對關系國計民生的和對農民收入影響較大的主要農作物(水稻、小麥等)和飼養動物實行法定強制保險，其他實行自愿保險；其次農業保險結構層次主要分為三級，最基層的為村一級的農業共濟組織，由參與農業共濟組織的農民組成，主要負責經營本地的農業保險，同時依法向上一級的農業共濟組織聯合會分保，府縣一級的農業共濟組織聯合會則接受下級共濟組織的分保，并提供防災防損的指導工作，同時再在中央政府級設立農業共濟組織再保險特別會計處，接受下一級的再保險，并接受政府的緊急援助資金、保費補貼和管理補貼。政府的主要職責不是經營保險而是監督和指導。

3.西歐模式——政府資助的商業保險模式

這種模式是一些西歐的發達國家如德國、法國、西班牙、荷蘭等采用的模式。主要特點是，全國沒有統一的農業保險制度和體系，政府一般不經營農業保險。農業保險主要由私營保險公司、保險相互會社或保險合作社經營。投保是自愿的，農民自己支付保費，有的國家也支持私營保險公司舉辦農業保險，同時為了減輕參加農業保險的農民的負擔，也給予一定的保費補貼。

4.亞洲發展中國家模式——政府重點選擇性扶持模式

政府重點選擇性扶持模式以一些亞洲的發展中國家如泰國、菲律賓、孟加拉國等為代表。這種農業保險發展模式的特點主要表現在：①大多數國家的農業保險主要由農業保險專門機構或國家保險公司提供；②由于多是試驗，主要承保的是農作物而很少承保飼養動物。農作物也一般選擇本國的主要糧食作物，目的是保證農業經濟的穩定；③參與保險的形式大多數是強制保險，并且這些強制保險一般都與農業生產貸款相聯系。

二、我國各地對農業保險發展模式的有益探索

在恢復農業保險的20多年中，我國各級政府及其有關部門、保險機構等在發展農業保險的過程中進行了符合我國國情的有益探索，這些組織模式對構建我國農業保險體系有很大的借鑒意義。

1.商業保險公司的準商業性經營模式

商業保險公司的準商業性經營是中國人保這20多年在農業保險試驗過程中采用的主要模式，商業性是指農業保險在人保內部單獨核算，人保公司對該部分業務自負盈虧。準商業性是指人保是國有公司，經營農業保險有點對農業的政策性味道，同時政府對人保經營的這部分業務進行了補貼和支持。

人保的這種經營模式優點很明顯，人保是一家全國性的大公司，財力相對雄厚，具有較強的專業技術優勢，經營網點遍布全國，抗風險的能力強，而且人保的信譽好，農民比較信任。但人保的經營模式也面臨著很大的問題，由商業保險公司來經營風險大，利潤小甚至沒有利潤的政策性農業保險業務，難以調和商業保險公司贏利性和農業保險的準公益性之間的矛盾。缺乏地方政府的支持，商業保險公司在農業保險的推廣和經營上也會出現很多實際困難。

2.商業保險公司和地方政府聯合經營模式

聯合經營模式的特點是保險公司根據業務的需要，與當地的政府或政府的某個部門聯合起來共同經營農業保險，實行利益共享、責任共擔、聯合共保的方式。

聯合經營模式的最大優勢是可以發揮各方的優勢，地方政府可以憑其行政權力，擴大承包面，提供理賠方面的便利，而保險公司具有專業經營的經驗。但聯合經營模式在實踐中也存在問題，主要是地方政府及農技部門財力有限，償付能力不足，作為贏利率較低甚至虧損的農業保險業務，很容易出現有利大家爭，無利虧損時地方政府及有關部門推委扯皮，資金不到位的情況。

3.政府或政府部門的政策性經營

這種由政府或政府部門政策性經營農業保險有三種主要的外在組織形式：

其一是民政部門的農村救災保險，就是在每個試點縣有政府調撥資金建立農業保險的初始資本金，財政上再給適當的補助和補貼，對農業農民提供保障水平很低的保險，目的是保障災民的基本生活和簡單的再生產能力。

其二是新疆兵團保險公司所經營的農業保險。這種經營模式實際上是在商業保險公司中對農業保險進行政策性經營。這部分業務的初始資本金由財政每年撥給，并且享受免稅待遇。對一些重要農作物、牲畜和農業機械實行強制保險，其他保險標的允許自愿投保。至今來看兵團的政策性農業保險運作還比較好。

其三是上海農業保險發展模式。這種模式的特點是：由政府撥款建立準備基金，各政府推動，人保上海分公司代辦，結余積累留地方，上海市地方財政在農戶參加農業保險時給予一定的補貼，并免征一切農業保險營業稅。上海的農業保險是全國農業保險試驗中成功的范例之一。

4.農村保險相互會社的經營

1990年在河南的新鄭試點建立了中國的保險相互會社——農村統籌保險互助會。保險相互會社是一種被保險人自己組織，共同出資，相互保險，不以贏利為目的的保險組織。這種經營模式依靠縣、鄉、村的力量組織保險組織，實行“獨立核算，資金留存，以豐補歉，結余留會”的經營原則。但互助會一般范圍小，準備金積累能力弱，積累速度慢，難以應付較大的災難。

三、國內外農業保險發展模式的經驗和啟示

1.農業保險的發展必須以法律法規的完善為基礎。農業保險作為一種農業發展和保護制度，它對相關法律法規的依賴程度是非常強的。從國外農業保險立法的背景和農業保險制度變遷乃至農業經濟發展的歷史視角來看，農業保險的產生和發展作為一種誘致性的制度變遷，其立法的意義超出一般的商業規范性法律制度。

2.農業保險的發展過程要有一定的強制性。我國的農業保險即涉及到農業和經濟發展政策又涉及到社會保障政策，對農業和農村的發展有戰略意義，需要農民普遍參與，否則就會失去其政策意義。另外，對農業保險這類的準公共產品實行自愿而不是在一定的范圍內強制，可以肯定的說，其參與率會非常低。這樣農業保險就很難持續經營下去。

3.農業保險的發展必須有政府的主導或支持。首先，農業保險的準公共物品性質就決定了我們要把農業保險定位于政策性保險，政策性保險的經營就離不開政府的參與行為。另外，在農業保險的具體經營實踐中，政府不但要提供保費、管理費用的補貼，提供農業再保險業務，還要在農業保險的展業、承保、理賠、核賠等環節提供便利，協調各方的利益，保證農業保險的健康持續發展。

四、我國農業保險發展模式的選擇

從國內外的農業保險實踐來看，我國要想使農業保險健康發展，發揮其在減輕農業災害損失和保持農村穩定的作用，就應該進行農業保險的制度創新，建立有中國特色的政策性農業保險制度。也就是建立政府主導下的政策性保險的制度模式。所謂政策性就是把農業保險產品當作準公共物品而不是私人物品來對待，采用商業保險的形式和技術進行經營。所謂政府主導，就是政府對政策性經營的農業保險提供統一的制度框架，各級政府和各級允許的經營組織要在這個框架中經營農業保險和再保險業務，同時政府對規定的農業保險產品給予財政支持。這種政府主導下的政策保險的制度模式，有4種經營模式。下面我們就分別進行介紹：

政府主導并由政府組織經營的模式

1.模式特點

這種經營模式就是由政府主辦，并設立相關機構從事農業保險具體業務的經營。其特點主要有：

第一由中央政府或其相關部門出面建立專業的中國農業保險公司，并以該公司為主經營全國的農業保險業務，它既可以經營農業保險，也可以經營農村的壽險和其他財產保險，以此來補貼傳統的種植險和養殖險的虧損。各省、自治區、市建立相應的分支機構，具體業務由縣支公司及其人組織辦理，并以縣為單位進行獨立核算。農業保險公司經營的農作物保險主要是一切保險和多重保險。除政府的農業保險公司外，也允許商業保險公司、合作社和相互會社經營農業保險業務，但是必須經過保險監管部門審核批準，在各自業務范圍以法規范。

第二由國家政府出資建立政策性的農業再保險公司(可以由現在的中國再保險公司兼營這部分業務)，再保險公司的職能主要是一是通過再保險機制，使農業保險在全國的范圍內得到最大限度的分散，以維持國家農業生產的穩定；二是補貼各省、市、自治區農業保險的虧損。農業再保險公司通過一種差額杠桿來調動被保險人和保險人的積極性。即經營農業保險業務的保險組織可以按低于農業風險的實際費率來承保，當賠付率超過一般賠付率時，由國家再保險公司來補足。

第三實行法定保險和自愿保險相結合的原則。對有關國計民生和經濟社會發展目標的實現有重要意義的幾種農林牧漁產品的生產實行法定保險，其他產品的生產實行自愿保險。也可以考慮將農業保險和農業貸款結合起來，凡有農業信貸的保險標的，都要實行法定保險。

第四政府補貼農業保險公司及其分支機構的全部或大部分的經營管理費用，并且給予農業保險經營免除一切稅的優惠，以利于農業保險公司總準備金的積累和長期穩定經營。

第五這種模式農業保險的舉辦需要有關行政、民事部門的支持和配合。農業保險的區劃、費率的厘定以及各種扶持政策的落實都不是農業保險公司一家能夠完成的，農業保險具體業務的開辦，如展業簽約、查勘定損、理賠兌現等工作也都需要縣、鄉行政部門的組織、協助和推動。

2.模式的優缺點

由政府主導并組織經營模式有一定的優點：

①農業保險容易推廣普及，農業保險是一種現代的農業風險管理制度和工具，對我國大多數文化水平不高的農民來說還相當陌生，如果僅僅通過宣傳教育，讓農民自愿的接受農業保險，從而產生誘致性制度變遷還需要相當長的時間，而如果經營者是政府主辦的保險公司，通過各級政府紅頭文件及其組織發動，通過政府運用其權威實施一定程度的強制性制度變遷，可以使更多的農民參加保險，特別是政府給予一定的補貼時，農民比較容易接受。

②從農業保險的性質來看，它是準公共物品，具有公共物品大部分的特性，諸如保險產品效用的不可分割性、保險經營利益的外在性、保險產品取得方式上的非競爭性、產品消費在一定程度的非排他性。加上農業保險經營的高風險、高費用、高價格等特點，使之由政府來主辦最合適不過。由政府組建的農業保險公司對農業保險實行壟斷性經營，在進行獨立經營、單獨核算、追求自我財務平衡的基礎上，主要將社會效益作為目標和任務，加上全國性經營獲得的規模經濟效益，可以交好的矯正市場在這方面的不足，容易受到較好的資源配置效果。

③由政府組建的農業保險公司來經營農業保險可以擴大承保面，分散風險，提高償付能力，降低經營成本。保險經營的基礎是大數法則，風險單位越多。保險風險越容易分散，保險經營的財務就越穩定。農業風險單位太大，在較小范圍內很難有效分散風險。政府組織在全國范圍推行農業保險，特別是對某些險種實行強制保險，使風險盡可能在最大空間進行分散，政府行為的穩定性又可以保證風險在時間上得到有效分散。

但政府組織經營農業保險也有很大的問題：

①這種官辦性質的國有獨資公司必然產生和計劃體制下國有企業一樣的弊病，難有動力進行制度創新，管理創新和技術創新，企業領導和管理人員都不會真正向管理要效益，只會向政府要補貼。更重要的是，國有農業保險公司不象其他國有企業那樣，在經營虧損的時候很難為虧損找到合適“借口”，經營農業保險虧損本來就相當正常。如果某年農業保險公司虧損嚴重，經營者往往會找到一個難以反駁的“借口”，就是農作物大面積受災，巨額賠款不可避免，政府的保險監管部門也很難去界定虧損到底是巨災造成的還是由于管理不善造成的。由于農業保險受各種不可控因素的影響太大，政策性保險的經營業績就很難用利潤來衡量，這樣盈利虧損都有理，反正有國家財政買單，長此以往，農業保險就無法實現可持續發展。

②作為一個國有獨資的政策性保險公司，通過政府來干預農業保險的經營來解決“市場失靈”問題是有一定前提的。即政府的廉潔和高效、經營獨立、信息完全公開、技術完善，這些條件在現階段我國還不成熟，也就會造成“政府失靈”的后果。

③由于利益主體不統一，中央政府和地方政府之間、農業保險公司及地方各級分支機構和地方政府之間的利益關系不好協調。在這種模式下，農業保險經營虧損了由中央政府負擔，地方政府雖然也拿出來部分份額，受益的最后還是地方。因此在實際的操作中，往往出現地方政府和農民一道“吃”農業保險公司，也就是“吃”中央財政。

政府支持下的農業保險互濟合作社經營模式

1.模式特點

對于合作社性質的組織，我國從20世紀50年代開始在農村就有過廣泛的實踐，但后來我國農村的各類合作社逐漸背離了其本來面目，異化的合作社道路使農民談“合”色變。但從國際上來看，農業合作社保險在歐洲一些國家，例如德國、法國并不鮮見，甚至是這些國家經營農業保險的主要組織形式。農業保險合作社是農民按照自愿原則，采取入股方式籌集保險基金，實行自主經營，獨立核算，民主管理，利益共享，風險共擔，按股分紅的一種合作組織。就一般合作社來說，目的不是贏利，但是可以贏利。由于農業保險合作社經營的保險產品的特殊性，其目的就不可能是賺錢，而是將合作社成員面臨的風險進行分散，不僅如此，為了減少合作社的風險責任和提高其在重大災害條件下的償付能力，政府還要給予支持和配合，這種模式的主要特點是：

第一由于我國實行以后農村集體組織的松散性，由農民自發組織農業保險合作社一般說來難度很大，而且難以作到規范性。因此應由各級地方政府幫助組織和建立以被保險農民為主體的農業保險合作社或農業保險相互會社。

第二實行法定保險和自愿保險相結合的原則。法定保險的險種不要太多，以避免太大的保險責任，法定和自愿保險險種由各省、自治區、市根據自己餓具體情況決定。鑒于合作社初創的實際情況，應該多方籌集保險基金，各級政府要提供一定數額的初始資本，并給予一定份額的保費補貼。同時，由于農產品加工部門和農產品消費部門和農業保險是息息相關的，他們也要分擔一部分保費。

第三在組織結構上，一般以鄉鎮為單位成立獨立核算的農業保險合作社比較合適，每個村成為其中的一個核算單位，同時在縣里設立縣農業保險合作聯社，具體負責全縣農業保險的經營和財務管理，同時給下級合作社提供再保險業務。在省級可以建立聯合會，統一規劃和協調全省的農業保險，并建立該系統內的再保險機制。另外，國家必須建立農業再保險機構，為農業保險合作社和農業保險合作聯社提供再保險。

第四在鄉鎮級的合作社，為加強農戶之間的監督，防范道德風險的發生，一般自留部分的賠款應以當年所交保費為限，或者適當運用部分的資本金和準備金，鑒于大部分損失由上級聯社賠付，自留部分如果不夠賠可以按比例賠付，這樣大災年份農民自己也要承擔小部分的損失，其他人多賠意味著自己跟著受損，這樣可以建立起有效的相互監督制約機制，從而發揮互濟合作組織的利益共享，風險公擔的良好作用。

2.模式的優缺點分析

模式的優點在于：

①保險合作社是社員在自愿互利的基礎上自主建立的盈虧自負，風險公擔，利益共享的農業保險組織，因此，其經營靈活，可因地制宜設計險種，保費較低，同時在保費收取、防災防損、災后理賠等方面具有其他形式保險企業和組織所沒有的優勢。

②由于基層保險合作社的社員既是保險人又是被保險人，社員們的利益高度一致，而且有時本鄉本土相互之間對農業生產狀況、土地等級、受災情況較為熟悉，任何被保險人的道德風險和逆選擇都會涉及到其他保險人的利益，因此被保險人之間容易形成一種自覺監督機制，從而可以有效的防止道德風險和逆選擇，也會使農民聯合起來一起“吃”保險的局面得到改觀

但這種模式的經營也存在著問題：

①農業保險的專業性和技術性非常強，在現今我國保險業整體缺乏專業人才，國有商業保險公司的農險經營人才和技術人才紛紛跳槽從事收入較高的商業保險的情況下，不以盈利為目的的農業保險合作社想要吸收足夠的合格經營管理人才是很成問題的。這使他們在保險費率、保障水平的確定、定損理賠、風險管理、財務核算等經營管理方面，會遇到很大的障礙。這對農業保險經營的協調和監督十分不利，也對農業合作社的規范和健康經營不利。

②農業合作社經營模式難以解決風險過于集中的問題。農業風險單位巨大，往往一個風險單位就涉及數縣甚至數省，特別是洪澇災害，干旱災害這些風險事故一旦發生就涉及千千萬萬農戶，上億公頃的農田。因此即使以縣為單位建立農業保險合作社，規模也是太小風險還是顯得過于集中，這就難以是風險在較大的空間上得到分散。即使有兩層的再保險支持，也無法完全解決直接保險的全部風險問題。同時，合作社的規模太小，保險基金積累的速度和規模都會受到限制，所以其保險補償能力有限。

③雖然農業合作社模式在理論上是一個很好的模式，但要付諸于實踐并不容易。由與受經濟、文化和其他因素的影響，我國很多地方的農民缺乏合作傳統意識，也缺乏自我組織能力，加上我國早期不太成功的合作化運動留下的后遺癥，很多農民對合作社反感，在這種條件下，要建立規范、廉潔、高效的合作社并非易事。另外，從過去和現在的經驗來看，合作社的經營容易受到地方政府行政的干預和操縱。基層鄉鎮司空見慣的帳目不公開和財務混亂，管理人員和領導貪污、挪用私分集體財產的現象在農業保險合作社的經營中也會出現。

④此模式在運行機制上還面臨著一個很大問題，那就是農業保險合作社模式并不是百分之百的互濟合作，進行了再保險以后，基層鄉鎮合作社只留下了少量的風險責任，一旦出險，大部分保險責任還是由上層的再保險組織承擔，這樣就完全有可能出現虛報損失、冒領保險配套賠款資金的情況。

政府支持下的相互保險公司經營模式

1.模式特點

相互保險公司是一種兼顧股份公司形態、保險經營技術和合作保險組織的保戶權益的保險公司。相互保險公司沒有股本，是以負債性質的基金為其主要的資金來源，公司保戶兼有被保險人和公司所有人的雙重身份在公司中有選舉權和收益權。我們這里提出的政府支持下的相互保險模式的主要特點是：

第一有一定數量的發起人成立全國性的“中國農業相互保險公司”，發起人自動認購公司經營所必需的基金，或者通過發行公司債券的方式籌集這筆基金。然后在自上而下建立農業保險公司組織體系。在總公司下面，各省、自治區、市設立分公司，縣設立支公司，鄉鎮設立營業部。在中國保險監督管理委員會的監督管理下，中國農業相互保險公司負責制定本公司的經營方針、政策以及各項規章制度，獨立開展農業保險業務及再保險業務。

第二由農業相互保險公司向農戶提供種植業保險，養殖業保險的各種險種和政府允許的其他農村財產和人身保險險種。各級政府對農業相互保險公司應從行政上和技術上給予支持和幫助，統一進行農業保險發展規劃和農業保險區劃，幫助他們科學合理的厘定保險費率和設計保險條款。政府還要在財政、金融、稅收上給予優惠政策和必要的支持，具體辦法是通過減少或免除相互公司的營業稅和所得稅，及對其經營虧損通過再保險公司給予間接的支持。

第三為了保證相互公司的穩定經營，促進農業保險的良性循環，農業保險相互公司必須充分利用投資渠道，有效運用資金。還要建立有效的農業保險再保險制度，在農業相互保險公司內部，基層公司向上一級公司分保，總公司再向中國再保險公司分保，使分散的相互保險公司經營能得到再保險的支持。

2.模式的優缺點分析

①相互保險公司模式能解決很多商業保險公司和股份保險公司不容易解決的問題。如，通過相互保險公司，可以將政府、保險公司和農民的利益結合起來，有利于協調各方矛盾，理順政府、保險公司和農民的關系，商業保險公司經營農業保險存在的展業難、承保難、收費難、防災難等經營管理問題，在相互保險公司條件下，就容易解決的多。

②相互制公司是合作制的高級形式，具有獨立的法人產權制度，法人管理結構和科學的管理制度。這樣，相互保險公司就容易作到產權明晰，從而降低交易成本，同時減少環境的不確定性以及信息不完全和不對成稱，保證資源的優化配制。

③采用相互保險公司經營農業保險，有利于農民的積極參與。相互公司沒有股份公司那樣必須將一部分利潤轉化為紅利分配給股東的壓力，所以他們有更大的靈活性來制定更具吸引力的價格。采用這種模式主要動員的是民間資本，政府支持的力度不會太大，財政不會花錢不多，政府容易接受。

雖然相互公司模式有商業公司和股份公司所沒有的優勢，但是其經營也有自身的缺陷：

①相互保險公司沒有政府的保費補貼，即使是非贏利性的，由于農業保險的特殊性，保險費仍不能低到對農民有足夠的吸引力。特別的，如果不能解決由于微觀主體從農業生產和農業保險中所獲預期效益不高而缺乏購買需求的問題，其經營規模就會受到影響。和合作經營一樣面臨著難以有足夠的合格經濟管理人才，在收入較高的商業保險尚缺乏人才的現今，沒有贏利的農業保險吸引人才是一個大的難題。

②相互保險公司對我國來說是一個全新的概念，其組建和操作方式缺少實踐經驗，理論上的優勢不一定能發揮出來。這種經營農業保險業務的公司很難從中贏利，又不能通過發行股票來增加資本，要收回初始資本金都是難度很大的事情。這樣就必須請政府通過直接或間接融資方式幫助相互保險公司，而政府是否愿意擔當這些責任還難講。

③農業相互保險公司同樣存在和農業合作社所涉及的這種模式的接受程度和參加積極性問題，還有行政干預問題。另外農業相互保險公司也存在本身不可克服的缺陷，例如，相互公司的所有者即客戶經常變換，使其容易產生搭便車的心理，對經營管理層的監督控制不力；多元經營空間有限；相互保險公司將所有者和客戶的職能混合，經營結果的透明度不高等。

政府主導下的商業保險公司經營模式

1.模式特點

美國近10年來農業保險的改革方向一直是在政府的指導和監督下讓商業保險公司具體經營農業保險業務。我國的商業公司如中國人保上海分公司、新疆兵團保險、人保新疆分公司都有在政府政策框架下經營農業保險業務成功的經驗，這些成功的經驗表明政府主導下的商業保險公司經營模式是經營農業保險的一種有效途徑，這種模式的含義就是，在我國政府統一制定的政策性的總體框架下，由商業保險公司自愿申請經營農業保險和再保險業務。參照美國發展農業保險的經驗，我國政府主導的商業保險公司經營模式應具有以下特點：

第一設立中國農業保險管理專門機構(如中國農業保險公司)，該機構隸屬中央政府或其有關部門，它不是商業性的企業，而是國家的事業機構，不直接經營農業保險具體業務，經費由國家財政撥款。該專門機構的主要職責和功能是，負責設計和改進全國農業保險制度；設計種植業和養殖業的具體險種；對政策性農業保險業務進行統一規劃，研究制定具體政策；向參與農業保險業務的商業保險公司提供再保險業務；審查和監督參與政策性農業保險業務的商業保險公司，并根據各商業公司經營農業保險的業務量對保險公司提供補貼。

第二商業保險公司自愿申請經營由政府提供補貼的政策性農業保險項目，政府除了提供保險費補貼和經營管理費補貼外，還要給予財政和金融方面的支持和優惠政策，免除其營業稅和所得稅，保證商業公司的穩定健康經營。獲準經營政策性農業保險的商業保險公司自主經營，自負盈虧，國家農業保險的專門機構除了給予補貼外不承擔其他責任。

第三獲準經營政策性農業保險的商業保險公司主要經營中國農業保險公司設計的險種，也可以自行設計自愿投保的農業保險險種，但這種險種必須經過中國農業保險公司的審查和批準才可以出售。保險的展業、核保、理賠由商業保險公司直接或通過其人進行。但各級政府應給予支持和協助。

第四在這種經營模式下的農業保險項目要實行法定保險和自愿保險相結合。對少數關系國計民生的農作物和畜禽實行法定保險，以避免逆選擇和道德風險，使風險在更大的空間分散和降低項目的經營管理費用。其他保險項目實行自愿保險，政府只對法定保險項目給予補貼。

2.模式優缺點分析

在政府的財政補貼下，由商業保險公司來經營農業保險的具體業務有很大的好處

①首先，能把政府及政府建立的中國農業保險公司從農業保險的具體業務中解脫出來，它不再經營農業保險的直接業務，可以把精力放在宏觀調控和管理，以及協助保監會作好監督，同時又能集中一些專家從事農業保險的研究，使農業保險制度和經營不斷得到改進。

②商業保險公司也會積極的經營政策性農業保險項目。由于政府的經營管理費用補貼，以及政府對農民實施保費補貼，使商業保險公司可以在能夠避免虧本的低保費下承保農業保險業務，商業保險公司可以通過經營農業保險業務來開拓農村財產和人身保險市場獲取利潤，這樣保險公司仍有很大的積極性經營政策性農業保險，這對農村保險市場的發展也有極大的推動性。

③商業性保險公司經營農業保險業務比政府主辦經營在體制和運行機制上有明顯的優勝，商業保險公司有經營保險的技術和成龍配套的專業人才，具有明晰的產權制度和科學的管理制度，由于利益歸己，風險自擔，要考慮必要的盈利，這樣公司在經營上就會想法加強內部管理和監控，在業務經營中從嚴把關，大大減少管理費用和多賠、濫賠現象。

④商業保險的經營一般說來從制度到技術都比較規范，信譽相對較好農民比較相信。在商業保險中，保險公司和農民的地位是平等的，不會產生由政府經營農業保險那樣，農民感到是地方政府利用行政手段強制推行。這樣商業性的農業保險相對更好接受。

當然，由商業保險公司經營政策性農業保險并非一帆風順，它在實踐中也存在一些障礙，主要表現在：

①商業性保險公司經營政策性農業保險業務必須有政府的補貼，但補貼的方法和份額問題不好解決。政府補貼過少，商業保險公司就不愿經營，而補貼過多，政府財政又會陷入較大負擔。另外保險公司的贏可虧狀況還與其經營的其他財產保險和人身保險業務有關，如果這部分業務沒有贏利，保險公司就會想法找政府要補貼，所以在政府和保險公司之間利益博弈中找到可行解決難度也很大。

篇7

但如果保險合同涉及到外匯保費和外匯賠償的收支，保險公司經營這些外匯保險業務時還涉及到外匯管理，如保險公司外匯賬戶的開立和監管；收取外匯保費的對象和險種；人民幣保險向境外分保購匯支付分保費；購匯支付外匯理賠；以及考察咨詢等保險中介費的收支等。從監管職能的角度看，外匯保險監管可以分成兩個層次：一是對外匯保險的經營風險監管，二是對外匯保險項下外匯收支活動的監管。

本文主要探討第一層次問題。雖然，保險經營風險監管的職能部門是保監會，但是如果保險理賠金額比較集中且較大，可能會影響人民幣即期匯率，也可能會給國家外匯儲備帶來不良作用。從這個角度看，外匯局也應參與保險外匯經營風險的管理。在實踐中，就曾出現保險公司提出購匯支付分保費或賠償，當地銀行和外匯局難于辦理的情況。而且，隨著國內保險市場開放和國際再保險業務的發展，境內保險公司將人民幣的外匯保險向境外分保時，外匯管理部門也必然需要介入到保險公司本外幣資金風險分析和管理中來。

外匯保險的對外債權債務關系

按照國際收支統計，從交易雙方的屬性判定對外債權債務關系，那么在保險服務項下，保險公司提供外匯保險可能形成的對外債權債務關系，主要有以下三方面：保險的受益人是非居民，從而保險公司形成對外負債（財產保險引起的是或有債務，人壽保險引起的是必然發生的債務）；保險公司承接非居民再保險分入業務，約定向非居民再保險公司給付資金，從而產生或有的對外負債；保險公司再保險分出業務，在約定得到非居民保險公司賠償，從而形成對外的或有債權。

可以說，保險公司進行每一項涉及外匯收付的保險活動，只要保費或賠償的收、支對方是非居民，就必然會產生上述三種債權債務關系中的一種。在單筆保險（再保險）行為中，這些債權債務是有對價的，其風險和收益對整個國家對外負債和資產的影響是均衡的。然而，這些債權債務關系的集中者保險公司，他們能否有效控制風險，從而對國家的對外資產負債產生均衡甚至良性影響，則是外匯管理選擇需要重視的內容。

保險公司的購匯需求

根據現行的外匯管理規定，從事外匯保險的保險公司擁有外匯資本金和限額外匯結算賬戶，這就是將保險公司作為一個金融機構進行管理。在實踐中，保險公司一般也不會要求購匯。基于管理政策和現實，可以形成以下判斷：保險公司通過賬戶發生收支屬于正常狀態；提出購匯需求，可以判斷保險公司的外匯資金情況出現異常狀態，管理者應該重點監管。此外，在銀行結售匯體制下，購匯行為會對外匯儲備和匯率產生最直接的影響。因此，本文重點分析保險公司購匯需求，包含調節性購匯需求和流動性購匯需求。

保監會在設定保險公司償付能力比率以監管保險經營風時，將公司本外幣資金統一計算，對保險公司外匯資金沒有提出單獨的要求。這樣，保險公司總體償付能力沒有超過保監會設定界限時，其外匯資金部分會出現局部償付能力不夠，需要用償付能力相對過剩的人民幣購匯抵償，從而產生保險公司調節結構需求。這種調節性購匯需求是保險公司正常經營中產生的，在需求產生的時點上，保險公司本外幣總體的償付能力沒有超標，只是保險公司人民幣資金和外匯資金之間償付能力的余缺抵補。典型的調節性購匯需求，就是保險公司將境內人民幣保險向境外分保時，要求用人民幣保費購匯支付分保費。此外，保險公司要求購匯增加外匯資本金，也屬于這一范疇。

具體到單筆保險，還會產生外匯資金流動性不足引起的流動性購匯需求。在實際操作中，保險公司的資金運用，使得外匯資金產生結構上的流動性周期，這樣，即使外匯資金償付能力可以抵償賠付，也有可能在某個時點上由于流動性周期而產生外匯資金的支付缺口。對于這種缺口，保險公司可以通過同業資金拆借解決，在拆借等資金融通手段不成立時，也會要求購匯，從而產生了流動性購匯需求。

外匯保險業務對外匯管理目標的影響

即期影響對國際收支產生即期影響的主要是保險公司的購匯行為。

從數量上看，保險公司購匯額具有不確定性。在大多數情況下，保險公司要求購匯總是為了履行特定保險合同的職責，這樣，購匯量和某一筆或某一批保險合同聯系在一起，具有極大的不確定性。目前我國外匯市場每日主要交易對象是各外匯指定銀行結售匯限額下的長、短頭寸，匯率形成機制的基礎尚不夠廣泛，因此，人民幣即期匯率暴露于保險公司購匯的不確定性之下，存在較大的波動風險。

保險公司當期購匯量又具有可預測性。正如在上文所闡述的，保險公司購匯需求與他的償付能力緊密聯系在一起，無論是調節性購匯需求還是流動性購匯需求，購匯量均不會超過——定限度（按照《保險法》保險公司購匯的絕對量，不可能超過實收資本金和公積金總和的10%）。因此，經營者和管理者可以根據其賠償責任和償付能力的相互配比關系，合理地估測出下一時段的購匯量。

從性質上看，保險公司調節性購匯需求和流動性購匯需求對外匯儲備當期余額的影響略有不同。

流動性購匯需求的實質是保險公司外匯資金流動周期在賠償時點上出現的缺口。這種缺口在流動周期的其他階段會得到彌補。因此，滿足流動性購匯需求，就相當于外匯儲備“墊付”資金，減少了儲備的當期余額。如果保險公司在流動性周期其他階段能夠將等量資金結匯回吐儲備，則對外匯儲備總體沒有影響；如果這部分資金不及時結匯，等于保險公司“擠占”一部分外匯儲備。

對于調節性購匯需求，其對外匯儲備直接效用就是“擠占”。值得注意的是，隨著國內保險市場國際化步伐，國內保險公司有將人民幣償付能力轉化為外匯償付能力的偏好，其調節性購匯需求會進一步增加。上述將境內人民幣保險向境外分保、從而要求用人民幣保費購匯支付分保費的購匯活動，隨著中國保險市場的開放和國內保險公司的發展，已受到越來越多保險公司注意，有的公司己開始進行分保并提出購匯需求。

綜合效應

保險公司絕大多數外匯資金收付行為是通過其外匯賬戶進行的。購匯行為雖然在短期減少外匯儲備，但保險公司收取保費與支付賠償具有數理上的對價關系，一段時期后，與購匯賠償相對應的保費收入會進入公司的外匯賬戶中。這樣，考察保險活動對國際收支的綜合效應，就要拋開局部的購匯、結匯行為，從保險業本身進行分析。

國際收支平衡表中各欄目差額是不同行業的國內部門和國際部門比較優勢與競爭力的反映。保險服務項下收支差額也反映了國內保險公司和國際保險公司競爭力，以及雙方在提供保險服務方面的比較優勢。如對于再保險，國際保險公司具有較大優勢，因此支付境外分保費必然較大；對于境內中資企業和大多數國內自然人，中資保險公司具有較強競爭力；對于境內外資企業和駐華機構，外資保險公司具有較大優勢；對于——些多邊和數額巨大的國內保險合同，國際保險公司具有分保的競爭優勢。但國內保險公司擁有政策選擇等有利條件。

因此，對于保險服務差額應該有正確的認識。根據國際收支統計，經常項目下的保險服務項收支呈逆差不斷擴大的趨勢。1997年BOP保險服務逆差8.7億美元，1998年保險服務逆差13.7億美元，1999年逆差17.3億美元，2000年逆差23.6億美元，四年間逆差擴大了近3倍。這種逆差反映的是目前國內保險公司在提供保險服務方面的劣勢。由于國內保險行業發展還不成熟，再保險、保險中介、精算等尚處于起步階段，外資保險公司進入中國，必然更多地依靠境外母公司完成有關保險服務，因此，估計保險服務項下逆差會進一步擴大。在國內保險行業發展成熟后，這種逆差狀況才會有所好轉。

從外匯管理角度看，國際收支保險服務項下逆差將是長期的，外匯管理政策調整對其變動的影響是次要和微弱的。

保險公“破產性”賠償對國際收支的沖擊

在上文分析保險公司“購匯需求”時，沒有包括一種最具破壞力的情況：保險責任產生的賠償已經超過了保險公司的償付能力，保險公司本外幣償付資金不足以支付賠償。

此時，保險公司需要申請的第——樁事件是“破產”，在清理負債時，才有會涉及購匯的問題。對于這種購匯要求，外匯管理部門應該有以下認識：

一是這是公司違反行業管理規定對國家帶來的風險，國家外匯儲備可以根據債務清償方案，支付賠償；二是這種風險是可以預測的，正如因為它在性質上與保險公司的調節性購匯需求相似；這種風險是可以預防的，保險公司償付能力監管持審慎監管原則，保險公司在賠償責任和償付能力在每一個時點上均必須符合有關比率要求。

因此，對于“破產性”賠償，外匯管理可以借重行業管理，防范保險公司破產風險產生，并做好預警工作。

外匯保險業務風險的外匯管理政策選擇

政府部門對商業經營行為進行監管，應該對監管的成本和效益進行評判，這是管理學的一個重要原則。需要補充的是，在監管措施還沒有開始實行時，首先應該比較監管需求與監管成本。如果監管成本遠遠大于監管需求，那么實行監管就沒有意義。在監管過程中，還必須不斷比較監管成本和監管效益，以評價監管的效率。如果效率不高，就有必要修訂監管方式，甚至重新審視監管需求。對外匯保險進行管理決策時，也應該遵循上述原則。

根據外匯保險業務對國際收支平衡影響效應分析，可以得出的結論是：外匯保險業務風險監管應主要由行業監管部門進行，外匯管理部門參與管理。

保險業對國際收支的綜合效應是由國內保險行業競爭力等自身因素決定的，外匯管理政策對之影響不大。因此，外匯管理部門無需深入外匯保險風險監管，并對保險公司購匯行為實施限制。在我國已經承諾經常項目可兌換的前提下，對保險公司有關業務的外匯管理應該堅持謹慎和有理有利的原則。

篇8

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數的4%列入成本為職工建立補充醫療保險。回顧北京市補充醫療保險經營過程，可以劃分為三個階段：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，為補充醫療保險的經營產生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫療保險規定》剛頒布，各單位對補充醫療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數效益好的單位開始投保補充醫療保險，各家保險公司在2002年補充醫療保險業務經營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：

1、2002年開始開辦此業務，各保險公司主要與北京市各城區社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰。

2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價格較高。

3、由于從以前的公費醫療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產生囤積藥品現象，在一定程度上降低2002年補充醫療保險賠付率。

4、由于醫療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態，普遍對補充醫療保險缺乏了解，因此可能出現“患病不就醫”、不正當就醫行為較少，甚至“就醫而不申請理賠”的現象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發生在第二年度，導致保險公司在2001年終結算時，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段

各保險公司被2002年補充醫療保險良好發展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：

1、各大保險公司由于2002年經營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。

2、一些大企業逐漸加入補充保險。大企業由于自身人數多，公司每年醫療費支出較為穩定，其投保補充醫療保險時多采取竟標形式且對以往醫療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經營補充醫療保險經驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補充醫療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現廠集中就醫和不止當行為增多的現象。

5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫療保險有利的費用政策，側重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經過前兩個階段的實踐，經營補充醫療保險多年業務的公司進人了一個調整時期，發展理性化，不再唯規模導向，摒棄劣質客戶，更加正確看待規模與效益的關系。但由于補充醫療保險賠付的滯后性，消化補充醫療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰”形式奪取市場。

北京補充醫療保險市場經歷三階段，保險公司缺乏經營補充醫療保險的經驗，摸索著前進，外部環境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經驗教訓值得認真思考。

北京市補充醫療保險大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫療保險完全對接的補充醫療保險，將直接受到基本醫療保險的醫療管理規定變化而導致的政策性風險，基本醫療保險所規定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫療保險賠付情況產生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫療保險的風險逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫療保險對于住院發生的醫療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫療保險業務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續保保費往往偏低，甚至出現最終賠付率高于100%而在續保時降價的事情。

（3）由于補充醫療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監督管理后者的權利，但無論是監管手段還是監管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫院為追求經濟效益而濫開藥、濫收費的現象。由于補充醫療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫院進行強有力的監督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經營風險。

2、醫院因素

（1）我國醫療機構實行的是“醫藥合業制度”，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養醫”的現象，賣藥已經成為某些醫院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規范的情況下，又易產生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養醫”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養醫”現象有所緩解，但“以檢查費養醫”和“以診療費養醫”現象卻大行其道。

（2）由于醫療機構處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動。在目前的經營模式下，保險公司沒有與醫療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫院為了實現自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業性的金融機構，既沒有對醫院進行行政監管的權利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經驗醫療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數據等方式，在續保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經營補充醫療保險經驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數百萬的大客戶。

4、被保險人因素

（1）中國醫改以前盛行的職工醫療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經濟時代的產物。在這種傳統的公費、勞保醫療制度下，養成了職工醫療“大鍋飯”的思想，職工費用節約意識的淡薄，直接助長了醫療開支的上漲。

（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發生，尤其是那些以前一直享受公費醫療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫療保險與基本醫療保險的高度關聯性，因而來自基本醫療保險的風險又會轉嫁給補充醫療保險，這對補充醫療保險業務的經營是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并制定了補充醫療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，能在該系統上實現核保、核賠、數據分析等諸多強大功能。而在系統設備上，國內保險公司直到目前，健康險業務還主要依靠壽險業務系統進行管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，導致無法實現補充醫療保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計補充醫療保險業務迫切需要的各項醫療資料。可以說，沒有健康保險的專業電腦系統平臺，健康保險的專業化經營無從談起。

2、保險公司尚未掌握補充醫療保險的賠付規律，費率厘定不夠科學合理

與其它大多數險種不同，企業補充醫療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業類別、性別系數、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業歷年的醫療費用支出狀況，以及不同性質企業的醫療保險賠付規律也是重要的參考依據。保險公司由于經營補充醫療保險的時間短，普遍缺少必要的經驗數據，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經驗數據不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。

3、“大客戶戰略”的失誤

承保企業補充醫療保險是很好的提高保費規模、拓展客戶群體、繼續挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業，除了補充醫療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自保”，每年公司為醫療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養老保險至今未有眉目。

4、對補充醫療保險的規律認識不足

由于保險公司經營補充醫療保險時間較短，對其內在規律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經營補充醫療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權限下放到各營業部，營業部門為了完成業務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業務發展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。

5、保險公司的政策對補充醫療保險業務的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫療保險考核政策多有較大調整，從規模導向向利潤導向轉變。在規模導向時，業務費用是根據業務規模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰，結果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。

（2）業務指標的影響。我國保險業總體還處于“規模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。

外部環境是一種系統風險。從近期看，保險公司應加強內功修煉。

（一）樹立科學發展觀

發展補充醫療保險必須要樹立科學正確的發展觀，要謀求有效益的發展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發展觀，旨目上規模，不考慮經濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發展觀，使業務出現大起大落。考慮到目前中國經營補充醫療保險的外部市場環境不理想，保險公司應以謹慎、穩妥、循序漸進的方式發展補充醫療保險，而不宜采取激進的發展戰略，同時，總公司不給分公司過高的業務壓力。

（二）加強對基礎數據的分析

補充醫療保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。經營補充醫療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數據的分析，為定價和續保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數據的整理和分析，并注意收集同業公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經營補充醫療保險。

（三）加強風險管控

補充醫療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環節之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。

l、對于承保環節，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。

2、對于理賠環節，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規定。

（四）對客戶的選擇

1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫療保險。此類企業要求醫療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經營不足的現狀，四處詢價，經常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環境和市場競爭情況，保險公司經營補充醫療保險應以平均年齡較小、規模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經營風險較大，應謹慎承保。

3、從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵業務員從源頭控制投保單位業務質量，積極參與客戶的醫務管理，保持和提高客戶續保價格，充分發揮業務員控制風險的主觀能動作用，建議對業務員的風險管控工作給予獎勵。對于經過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫療保險業務，承保后，給予業務員的傭金為該筆業務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結束后，賠付率控制在一定范圍內的業務，給予業務員一定的獎勵。

（六）從承保方案上控制風險

在現行的醫療衛生體制下，容易誘發被保險人發生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據客戶需求、風險點、年齡分布、行業類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.

（七）加大服務投入，提供優質服務

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰。

（八）實行第三方管理模式

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（二）當前我國農業保險停滯不前的局面亟待改善。近年來“三農”問題得到了黨和國家的高度重視及社會各界的普遍關注。黨的十六屆三中全會決定中提出了“探索建立和完善政策性農業保險制度”的指示，對農業保險的發展提出了新的要求。但是隨著保險市場化程度的提高和人保等保險公司的海外上市，極大地限制了保險公司內部用商業性業務利潤補貼農業保險虧損的做法，農業保險業務急劇萎縮，與當前我國農業基礎地位及保險業發展狀況極不適應，迫切需要建立新型的農業保險制度。

（三）農業保險政策性特點的要求。農業保險的特點是保險經營成本高，風險高，費率高，有些農險產品的保險費率甚至超過10％，遠遠高于其它險種費率水平，而農民支付保費的能力十分有限，保險覆蓋面小，賠付率高，農業保險的這種準公共晶屬性，如果完全依靠市場機制來提供準公共產品，必然會出現供給不足，如果沒有政策和財政資金支持，商業保險公司很難承擔政策性農業保險業務發展的重任，因此必須建立與農業保險發展要求相適應的運行機制和經營模式。

二、農業保險經營模式的選擇

（一）構建我國農業保險新模式的基本思路。根據目前我國農業和農業保險政策性特點的要求，改變傳統商業性農業保險經營形式，構建農業保險新模式的總體思路應是建立多層次體系、多渠道支持的農業保險經營模式。農業保險不能等同于商業保險公司經營的其它險種，完全實行商業經營，也不可能完全依賴國家財政補貼或照抄照搬外國的任何。一種現成模式，應積極探索適合我國國情和各地特點的多種模式并存，具有中國特色的政策性農業保險新模式。

（二）積極借鑒國外農業保險的發展模式。根據世界各國發展農業保險的歷史、特點、操作方式和法律制度的不同，農業保險大致可以分為五種不同的模式。一是政府主導模式，如美國、加拿大模式；二是政府支持下的相互會社模式，如日本模式；三是政府壟斷經營模式，如前蘇聯模式；四是民辦互助模式，如西歐模式；五是國家重點選擇性扶持模式，如亞洲發展中國家模式。在以上五種模式中，美國農業保險的經營模式最具有一定的借鑒意義。美國的農業保險由聯邦農作物保險公司管理，負責對全國性農險險種的費率厘定，對經營農險的商業性保險公司進行指導和檢查，提供管理費補貼，國家對農險給予免稅和法律支持。2004年美國各家經營農險業務的保險公司共收入保費41.9億美元，其中政府對農險的補貼為24.8億美元。美國這種在政府支持下商業保險公司辦理農業保險的模式，在許多國家得到推廣和使用。

各國農業保險在政府支持下，給予了一定的補貼，以此促進了農業保險的發展，但這種補貼也存在一定的局限性。從公平角度上說，受益的只有少部分人，如美國有300萬農民，僅有約30多萬人參加了政府支持的農業保險計劃。政府不僅補貼保費，還要補貼管理費，業務規模越大，補貼費用越高。墨西哥的政策性農業保險就因為政府補貼過高，而被迫停止。

（三）我國農業保險經營模式的選擇。借鑒國外農業保險的經驗，總結過去我國農業保險的經驗教訓，近期各地正在積極探索各種不同形式的農業保險模式，一是設立專業農業保險公司經營農險業務；二是由商業保險公司代辦政策性農業保險；三是在地方財力允許的情況下，設立由財政兜底的政策性農業保險公司；四是設立農業相互制保險公司；五是引進國際上經營農險較為成功的外資公司，如法國安盟保險公司。

我國是農業大國，農業產業化、區域化、現代化發展很不平衡，農業保險不可能完全照抄照搬國外農業保險做法，完全套用一種模式，但也不宜過于分散。如果完全由各地分散決策，自行選擇農險模式，今后如何整合和統一，最大限度地減少和消除制度變遷的成本，合理利用和節約資源，都是值得注意的問題。在積極鼓勵各地探索農業保險新模式的同時，應建立全國相對統一的農險經營模式，以下兩種模式是比較好的選擇。

1.政府主導由商業性保險公司辦理政策性農業保險。該模式的特點是按照政策性業務商業化運作的原則，實行委托經營。國家對農業保險給予免稅和補貼，由國家或各地政府將政策性農業保險業務委托商業性保險公司管理，實行單獨立賬、單獨核算。該模式的優勢在于充分發揮現有資源，節約成本，易操作。如人保公司在20多年的發展中，在農業保險方面積累了技術、人才和許多有益的經驗，保險機構遍布鄉村，可以利用人保公司現有機構和人員，解決政府開辦政策性農業保險的前期基礎性投入問題，提速農業保險發展進程。只要國家政策到位，人保公司是完全有能力辦好農業保險的。

該模式政府的主導作用應體現在多個方面。首先，政府應對農業保險給予優惠政策和財政資金的支持。一是對受委托保險公司經營的農險業務免征一切稅收，并按照經營規模給予相應的管理費補貼；二是對投保農民給予保費補貼，解決農民保費支付能力低的問題，調動農民投保積極性，擴大承保覆蓋面。其次，農業保險在承保理賠時也離不開當地政府的支持，農險標的面廣、分散，地方政府及相關部門熟悉農民情況，只有依靠縣、鄉、村政府的組織推動，相關部門的積極配合，才能更好地為農民提供優質保險服務。

為有效解決農民由于農業保險保費過高保不起；保險公司經營農險效益差，賠不起；國家為扶持農業保險發展而補貼過多，補不起的矛盾，該模式在具體操作中應注意以下幾個方面的問題：一是堅持基本保障的原則。在產品的設計上，可選擇幾種與農民切身利益關系密切的風險責任，保險金額和費率不宜過高，以減輕農民繳費負擔，實行基本保障的原則。二是適當推行強制保險，在足夠大的領域內分攤風險，避免逆選擇，減少保險公司經營農業保險的經營性支出。三是為解決好國家補不起的問題，農業保險的保費籌集應堅持多渠道、廣籌集、因地制宜的原則。國家可從財政預算或支農資金、救濟資金中劃轉一部分，國家補一點、地方拿一點、企業出一點、個人交一點，共同籌集，以減輕完全由國家補貼或個人交納保險費的負擔。

2.建立全國性農業保險公司，對農業保險實行專業化管理。該模式的特點是國家對農業保險的扶持政策統一由政策性保險公司經營運作，實行政策性業務和商業性保險分設經營，建立由財政兜底的政策性農業保險公司，按照保本微利的原則，對農險業務實行專業化管理。該模式的優勢是可以整合資源，避免多家公司分散經營，使農業風險在全國范圍內得以最大程度的分散，為農民提供專業、優質的服務。

為把農險公司做大做強，農險公司應在國家財政資金的支持下，積極開拓縣域保險發展空間，為農民提供多方位的保險服務。國家對農險公司經營的所有業務免征一切稅收，建立農業保險專項基金，扶持農業保險的發展。但現階段國家財力有限，不可能像發達國家那樣拿出很多的資金補貼農業保險，因此應允許農險公司經營種植、養殖保險以外其它財產保險業務，推動縣域保險的全面發展。

上述兩種模式，實質上都是在財政補貼下市場化經營農險的模式。在實施步驟上可優先考慮第一種模式，以減少開辦初期的資金投入，節約成本。待具有一定的業務規模、積累一定的經營政策性農業保險業務經驗和專項保險基金以后，再予考慮第二種模式，確保政策性農業保險公司運轉有序，不斷發展壯大。

三、構建農業保險新模式的必要保障

農業保險經營模式的正確選擇，是保障農險業務健康發展，建立農業保險制度的關鍵。實踐證明，政府、法律法規和再保險的支持是農業保險各種新模式運行的必要保障。

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一、案情概要

G技校提交的投保單記載如下：1、在被保險人健康告知欄中，保險公司問：現在或過去有無患膽、腸等消化系統病癥的被保險人？G技校選擇項為：無。2、投保單位聲明欄中：茲我單位申請投保上述保險，貴公司已向我方交付了條款并詳細說明了合同內容，特別是保險條款及相關合同中關于免除保險人責任，投保人及被保險人義務部分的內容作了明確說明，我方已知悉其涵義，同意投保并愿意遵守保險條款及特別約定。本投保單填寫的各項內容均屬實，如有不實或疏忽，我方承擔由此引發的一切法律后果。 G技校在該投保單尾部加蓋公章。

09年9月19日，G技校繳納保費19300元，保險公司出具以G技校為抬頭的保險業專用發票及保險單正本一份，一并交付G技校。根據保險單正本記載，保險生效日期為09年9月19日，保險期限一年。附加學生團體住院醫療保險條款第五條責任免除部分規定：因下列情形之一，造成被保險人發生醫療費用的，本公司不負給付保險金責任：...（5）被保險人在投保前已患有且目前尚未治愈的疾病。

本保單項下386名被保險人均年滿18周歲，女生甲系該校07級學生，為被保險人之一。2010年4月5日該學生因膽囊結石進入南京醫科大學第二附屬醫院治療，于4月14日出院，共支出住院及醫療費用11200元。2010年4月16日，女生甲向保險公司提交意健險理賠申請書，該申請書中對被保險人出險過程描述為：因9月前體檢發現膽囊結石，2010年4月5日發作入院手術治療。同日，保險公司對女生甲母親進行了書面詢問并制作筆錄，在該份詢問筆錄記載：2009年7月3日，女生甲因身體不舒服入南京醫科大學第二附屬醫院接受治療，查出有膽結石，當時未進行手術的原因為希望藥物治療。之后，保險公司調取了南京醫科大學第二附屬醫院門診病歷，該病歷記載，女生甲于09年7月3日因皮膚發黃、身體乏力去南京醫科大學第二附屬醫院診療，該院確診為膽囊結石，并建議其住院手術治療。

保險公司以“疾病屬于投保前已患有且目前尚未治愈的疾病”為由拒絕給付保險金，2010年5月，女生甲委托律師向南京市玄武區人民法院提起訴訟，要求保險公司支付住院及醫療費用并承擔訴訟費用。

二、雙方爭議

原告認為：1、保險公司未對被保險人包括既往疾病在內的身體狀況進行詢問，因此，被保險人沒有對保險公司進行如實告知的義務；2、保險公司就保險條款中的責任免除部份沒有向被保險人進行明確說明，被保險人也沒有進行任何確認，所以保險免責條款不具法律效力；3、本案保險事故發生于保險期限之內，保險公司應當按照合同約定予以賠償。

保險公司辯稱：1、原告并非保險合同的投保人而是被保險人，根據現行法律規定，保險公司就保險條款無向被保險人明確說明的義務；2、保險公司已向投保人南京G技校履行了明確說明義務，保險條款對合同相關當事人均有約束力，應是保險理賠及法院裁判的依據；3、該事故屬雙方保險合同約定的責任免除范圍，按照保險合同約定，保險公司不承擔本起事故的賠償責任；4、雖然本案保險公司未援引“投保人未履行如實告知義務”拒賠，但應當明確：保險公司未向被保險人詢問不能免除投保人的法定如實告知義務。

三、一審判決

一審法院認為，G技校作為投保人，為其386名在校學生投保學生平安團體意外傷害保險，且已向被告交納了保險費，在保險單后所附的被保險人名單中也包括了原告，所以原、被告的保險合同依法成立并有效，被告應當依照約定嚴格履行其合同義務。

關于被告應否履行保險義務，第一，本案G技校作為投保人為其學生向保險公司投保，學生為本保險合同的被保險人，保單只有一份即保險合同只有一個，就保險免責條款，保險公司只需向投保單位履行明確說明義務即可；第二，依據附加學生團體住院醫療保險條款第五條責任免除部分規定，被保險人在投保前已患有且目前尚未治愈的疾病的，免除保險公司的賠償責任，且G技校在投保單及簽收單中對此均蓋章確認，所以就本案保險合同免責條款，保險公司已向投保人履行了明確說明義務，免責條款對本案合同雙方具有約束力；第三、根據南京醫科大學第二附屬醫院門診病歷記載，原告于09年7月3日因皮膚發黃、身體乏力去南京醫科大學第二附屬醫院診療。09年7月3日，該院確診為膽結石，并建議其住院手術治療。另原告母親的筆錄與上述病案記載事實吻合，上述證據可認定原告疾病屬于投保前已患有且目前尚未治愈的疾病；第四，庭審中，原告沒有提供充分證據證實：投保前原告身體的疾病癥狀已經消失。

綜上，保險公司認為原告帶病投保，其不應當承擔賠償責任的理由，符合已查明的事實及雙方約定；原告認為被告未履行說明義務，保險合同免責條款無效的觀點，因與查明的事實及法律規定不符，本院不予采信。原告要求被告給付保險金的主張不予支持。

四、二審調解

本案原告不服一審判決，向中級人民法院提起上訴，2011年1月12日（本案二審期間）江蘇省高級人民法院印發蘇高法審委[2011]1號會議紀要，該紀要第七條規定：學生平安險不屬團體險，保險人應當逐一向投保人履行明確說明義務。保險人僅對學校履行明確說明義務的，或者保險人提供了履行免責條款說明義務的《告家長書》但無涉案被保險人或者其監護人簽字的《告家長書》回執欄的，對于保險人已經履行了明確說明義務的抗辯，人民法院不予支持。

在我國的司法實踐中，地方法院會議紀要雖然不能在判決書中作為法律依據援引，但紀要確定的案件處理方式卻能在所轄基層法院得到絕對適用，鑒于省高院對此類案件態度明確，保險公司為盡量減少損失，作出妥協，本案最終在中院主持下，雙方達成調解協議。

五、法律分析

蘇高法審委[2011]1號會議紀要中對學生平安險承保模式的判定，對本案二審產生逆轉性影響，該會議紀要認為學生平安險不屬團體險，只能以個險形式承保，從而得出學生平安險的承保保險人應當就免責條款逐一向學生或者其監護人履行明確說明義務，學生平安險的投保人以及履行如實告知義務的主體是學生或者其監護人。而本案系學校自籌費用為學生投保，被保險人清單中學生均已成年，投保行為經得學生同意，保險公司以團體形式承保，學校為保險合同的投保人，保險公司就保險條款向投保人履行了明確說明義務，鑒于現行保險法規定，保險人并無就條款向被保險人進行說明的義務，雖然保險公司在展業時就保險條款內容通過發放文字資料的方式向學生進行了宣傳，但并未要求學生書面簽字。

蘇高法審委[2011]1號會議紀要認定學平險為個險，無論是從法律規定還是從保險經營實務進行分析，均值得商榷。

一、現行法律并未絕對禁止學生平安保險以團險形式承保。認為學生平安保險為個險者所持觀點基本為：（1）人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益，學校和被保險人學生之間不存在法定保險利益；（2）另根據保險法規定，投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規定限制，學生為未成年人，因此學校不能作為投保人；（3） 學平險的交費主體是學生家長或監護人，所以學生或其家長才是投保人；（4）2003年保監會下發了《關于規范學生平安保險業務經營的通知》，要求從2003年8月30日開始，各大、中、小學校將不能再以投保人的身份為學生統一辦理學生在校保險，這表明行政監管機構認為學生平安保險應該為個人保險。

學平險作為團險承保還是個險承保，主要區別是投保人是誰，人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益，學校對學生不具有法定保險利益是否定學平險團體性的重要理由。關于人身保險的保險利益，立法例上可以劃分為純粹利益原則、同意原則、利益和同意兼顧原則。所謂利益原則即訂立保險合同，投保人和被保險人相互間必須存在金錢上的利害關系或者其他私人相互間的利害關系，各國立法一般規定父母、夫妻、子女等互相具有保險利益。同意原則則是指，訂立保險合同，無論投保人和被保險人之間有無利害關系，均以投保人取得被保險人的同意為前提。我國采用的即利益和同意兼顧原則。被保險人若同意投保人為其訂立保險合同，視為具有保險利益，學校和被保險人學生之間雖不存在法定保險利益，但學生本人或其監護人若同意學校為其投保，學校則因同意原則而取得了對學生的保險利益。

保險法第33條規定：“投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規定限制。”該條屬于禁止性規定，違反該條規定將導致合同無效的后果。但該條所稱的“無民事行為能力人”，根據《民法通則》的規定，是指不滿十周歲的未成年人和不能辨認自己行為的精神病人。新保險法第33條所稱的未成年子女僅限于無民事行為能力人，不包括限制民事行為能力人，即10周歲以上的未成年人和不能完全辨認自己行為的精神病人。學平險中被保險人范圍為各類大、中、小學及中等專業學校全日制在冊學生，根據我國的教育體系設置，排除極端個例，初、高級中學及大專院校的學生不屬于無民事行為能力人，這部分學生不屬于保險法33條禁止的非父母禁止投保范圍。我們應看到，保險合同由于其帶有射幸性質而容易誘發道德危險，人身保險中的他人之生命保險合同則更容易為不法之徒所濫用，為維護被保險人的人身安全，確保保險合同當事人及關系人的正當利益，對于他人之生命保險合同中可能出現的各種弊端，應以法律手段嚴格加以防范。但是，這種法律手段應當公正而適中，既要能起到防范各種弊端之作用，又不能過于嚴厲而妨礙人們利用此種保險合同。無論人身保險之保險利益原則還是無民事行為能力人死亡保險之投保人的限制規定，均是為了抑制道德風險。然而，學平險不論投保人是誰，被保險人為在校學生，受益人為被保險學生或其家長，如教育管理機構為學生投保學平險，將受益人指定為被保險學生或其家長，應該講道德風險是基本可控的。教育機構自籌費用為無民事行為能力人之外的在校學生投保團體學生平安保險，既不違反現行法律規定，同時也是教書育人、關愛學生的師德所在，是值得鼓勵的合法行為，司法不應當干預。

隨著時代的發展，特別是近幾年的保險展業實務中，大量辦學條件較好的教育機構（特別是民營私立學校）為保障學生發生意外事故或疾病得到救治，也是為減輕校方責任，順利解決可能與學生或學生家長發生的矛盾，愿意撥付一筆款項為學生投保學平險，甚至，一些地區的教育管理機構統一撥付費用，要求轄區內的教育機構必須為在校學生投保。此類投保意愿的教育機構大量涌現，禁止這類愿意為學生承擔交費義務的教育機構成為投保人顯然不恰當，司法機構對教育機構的投保資格進行限制，不但缺乏法律依據，更為重要的是這種斷然排斥的做法阻礙保險功能的發揮。

關于2003年保監會下發的《關于規范學生平安保險業務經營的通知》，不少人存在誤讀，該通知主要還是針對當時社會非議的教育機構亂收費問題，防止學校以集體名義強制學生購買學生意外保險，改善保險公司在爭奪學平險業務中惡性競爭帶來的混亂局面，并沒有一律禁止保險公司就此險種以團體形式承保。相反，從監管機構審批或備案的條款情況來看，一些保險公司報備學平險條款即以團體保險冠名，如《學生團體意外傷害保險條款》、《附加學生團體意外傷害醫療保險條款》、《附加學生團體住院醫療保險條款》，此類條款中一般均明確，本保險合同由保險條款、投保單、保險單、被保險人清單名冊、聲明、保險憑證以及批單等組成。附被保險人清單投保是典型的團體險，由此可見保監部門亦未禁止學平險以團險方式承保。

二、限制學平險以團體保險形式承保，使學生平安保險業務日益萎縮。學平險屬短期健康保險和意外傷害保險范疇，專門針對在校學生及教職員工設置，其內容主要包括：學生平安意外傷害保險、附加學生意外傷害醫療保險及學生住院醫療保險。低保費、高保障是學生平安保險的顯著特點，投保人只要交較低保費，被保險人就能獲得較高保額的風險保障，因此，學生平安保險曾是諸多保險產品中較為受歡迎的一個險種。另與其他醫療及意外險險種相比，因承保對象特定、保障范圍廣、賠償額度高、費率水平低，該險種具備一定的公益性質。從社會公益的角度出發，在目前社會保障體系未能全面覆蓋未成年人和學生的情況下，該險種對學生而言是一種安全保障，對于減輕家長和學校的負擔而言，更是不容忽視的。學平險的開辦，保障了學生的人身安全，對穩定社會、促進國家發展都有巨大的推動力。