導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇醫療技術論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

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1.2虛擬化技術的發展趨勢。隨著網絡技術的發展，虛擬化技術已經逐漸深入到各個行業領域中，不斷改變計算機運行管理模式。虛擬化技術可以對計算機的服務器進行虛擬化，也可以將計算機不同網絡的軟件和硬件資源信息整合成一個虛擬化的整體。一直以來，刀片服務器都是應用在數據中心的固定服務器，而如今，隨著虛擬化技術的提高，刀片服務器受到網口接口限制和VM限制，很多企業已經不再會選擇刀片服務器了。近年來，隨著多核系統以及云計算的不斷發展，虛擬化技術已經逐漸應用在商業市場中。虛擬化技術不僅降低了計算機運行成本，而且系統的安全性也得到保障。

2虛擬化技術的優點

2.1虛擬化技術可以在線轉移服務器中的文件。用戶可以根據自己的需求對應用了虛擬化技術的計算機進行拷貝或者轉移文件，這是因為計算機的每一個獨立的虛擬機都會形成一個目錄，計算機的系統可以升級成統一的版本，計算機內的數據是連續且可轉移的。虛擬機器的在線轉移可以使虛擬機在開機狀態下持續地提供服務，將一臺虛擬機內的信息轉移到另一個服務平臺中。

2.2虛擬化技術可以提高服務器的利用效率以及降低成本。隨著計算機網絡科技的水平不斷提高，越來越多的企業采用計算機來推廣和管理產品，因此，對計算機服務器的要求也越來越高。采用虛擬化技術的服務器可以分隔成獨立的服務器，不同的軟件可以在不同的操作系統下自由的運行。將虛擬化技術應用到計算機領域中可以整合不同服務器的資源，計算機服務器的利用效率也受到很大的提高。

2.3虛擬化技術可以使計算機系統維持在相對安全的環境中。傳統計算機的軟件以及應用平臺都是基于同一個服務器和操作系統的，不同的軟件對操作系統的兼容性不一，而且一旦受到攻擊時整個計算機將無法正常使用。而運用了虛擬化技術的計算機將主機分隔成若干個獨立的系統，當某一系統不能正常運作時并不會影響到其他的系統。這樣可以確保其他的系統不受到干擾而正常運行，使計算機維持在一個相對安全而穩定的環境中。另外，平時可以對系統文件進行備份，一旦子系統崩潰時可以在較短時間內恢復正常。

3虛擬化技術在醫療信息管理中的應用

3.1虛擬機種類的選擇。常用的虛擬機軟件有三種，分別是VMwareWorkstation（簡稱VMware）、MicrosoftVirtualPC（簡稱VPC）和VirtualBox（簡稱VBox），其中，VMware的功能最為強大。VMware可以對team進行虛擬化，還可以對虛擬機添加注釋說明。（1）VMware服務器可以創建服務器并對其進行編輯和運行，另外，它還可以運行VirtualPC產品的虛擬機。VMware服務器具有遠程控制管理的功能，運行過程中需要得到基層操作系統的支撐，不能充分利用計算機的硬件資源。（2）VMwareESX服務器的硬件在初始化時可以將本身的Linux系統替換掉，并且提供了很多例如遠程控制臺的管理界面。這種服務器可以更好地控制虛擬機對資源的分配以及較少了管理的成本，系統的安全性能也得到很大的提高。（3）VMwareWorkstation是VMware公司最暢銷的軟件之一，該軟件包含一個X86的虛擬機套裝，每個虛擬機可以獨立運行windows、Linus等操作系統。VMwareWorkstation不支持遠程管理功能，而且處理效率相對較低，所以這種版本的軟件可以在學習或者測試的環境下使用。

3.2醫院可以運行的信息系統。（1）醫囑傳輸系統是醫院的主要業務系統，它是其他所有系統的支架。醫囑傳輸系統主要用在急診部門、住院部門和行政管理部門中，采用AIX服務器操作系統，數據庫采用的是Oracle。醫囑傳輸系統具有自動更新升級的功能，系統管理員將新的更新文件程序上傳到FTP服務器后，醫囑傳輸系統的程序在啟動時就會檢測到新版程序信息，程序會自動完成下載和安裝的過程。（2）醫院實驗室信息系統的軟件開發商和OCS不同，它采用的是SQLserver數據庫。這種系統可以將患者的檢驗樣本經過儀器的檢測后計算出相關檢測數據，通過網絡技術將檢驗報告傳到醫生工作的計算機中，這樣醫生可以及時、快捷的看到病人的檢查結果。（3）醫學影像歸檔與通信系統（PACS）可以對圖像進行存儲和處理，它是PACS系統的主要組成部分。醫學影像歸檔與通信系統采用的是SQLServer數據庫，是基于JAVA系統運行的。該系統需要利用數據庫中間表來和OCS系統進行數據傳輸和交換。

3.3虛擬化系統在醫院中的實際運用。（1）醫囑傳輸系統（OCS）是將醫囑信息進行數字化，醫院的其他任何診療信息都是源自醫囑信息。在醫囑信息經過一系列傳輸過程后會產生一定的診療結果和治療費用，因此，醫囑傳輸系統在醫院日常業務管理中具有重要的作用。醫囑傳輸系統能夠提高醫院的工作效率，提高了工作的安全性以及穩定性。（2）PACS和LIS主要涉及專門的就診工作，因此需要和相關的醫療設備進行數據傳輸，而且PACS系統的數據傳輸量很大。因此，PACS和LIS也是屬于醫療系統中的關鍵部分，在運行過程中應該采用獨立的存儲設備以及專門的服務器。（3）在醫療系統中還存在其他的業務系統，這些系統包括醫院內部的郵箱服務、醫保信息服務、掛號和繳費服務等等。這些系統采用的數據庫各有不同，服務器的配置也不高，運行時只占用少量的空間。

篇2

2車載式移動醫療通信網絡系統設計

2.1業務需求分析

圍繞醫療通訊車設置“帳篷醫療點”，帳篷相當于科室，內設醫療設備和電腦等，設備需要通過本地無線網絡，訪問車內數據中心的醫院信息系統、實驗室信息系統和影像歸檔及傳輸系統。同時，本地桌面會診、遠程醫療及物資管理信息等也需要通過無線網絡進行通信。

2.2帶寬設計

根據現場救援環境需要，本網絡按可承受全網80臺業務訪問終端進行設計。其中帶寬需求最大的是PACS傳輸、遠程視頻及本地桌面會診3個業務；HIS、LIS訪問及語音通信等業務帶寬需求較小。文件傳輸保留1.2Mbps帶寬，桌面共享平均每方60K。由于終端的局限性，本研究設計語音按8并發、2路視頻并發、1路文件傳輸及5路桌面共享計算，共需帶寬設計為4種。

2.3傳輸距離設計

通常帳篷醫療點圍繞在通訊車220m范圍以內，相互間距＜60m。在特殊地形地貌的救援現場，系統應能支持擴展1倍的距離，提供400m左右的通信能力。為進一步發揮移動醫療通信車的作用，如與離開一定距離的醫護人員進行通信、從山上對山溝下需要救助人員進行現場環境采集等，系統若能提供千米(km)級的無線通信能力則更好，如支持4km長距離的通信，能夠使醫療通信系統適應各種救援現場環境下的靈活部署。

3基于LTE和WLAN的無線通信技術

LTE技術，即3.9G無線寬帶技術(準4G)，是未來的通信發展趨勢和發展目標。基于LTE的無線寬帶專網集群系統作為新一代寬帶無線移動通訊技術，具備同時傳輸大容量的下行和上行數據的能力。單站情況下，單小區的下行峰值速率可達到90Mbps，上行峰值速率可達到40Mbps。在4km超長距離下，系統認可提供0.9Mbps的通信帶寬。通過強大的寬帶數據接入功能，現場人員可以通過無線網絡實現遠端數據快速查詢、現場采集信息便捷上報以及工作電子流現場處理等業務，極大的提高應急救援人員的工作效率。單個CPE的WiFi可覆蓋40～90m的范圍，＜60m范圍的WiFi信號衰減較弱，不影響通信帶寬，相鄰數個CPE同時存在時WiFi設備可以接入信號最強的CPE中。為保障系統能夠提供WLAN無線定位功能，本研究在系統設計時將LTE網絡上疊加WLAN網絡，形成LTE和WLAN的本地無線網絡。AP通過CPE提供的LAN接口接入到網絡中，以LTE為管道承載數據通信業務，AP由AC集中管控，上電后可自動部署。采用LTE通信技術能夠同時提供基于LTE的集群通信功能，實現清晰、易于操作的語音通話以及語音對講功能。

4LTE和WLAN安全性分析

醫療信息涉及個人隱私，屬于保密信息，故整個系統建設需要充分考慮信息安全。LTE高安全加密集群通信和WLAN無線信號支持WIDS/WIPS無線攻擊檢測；MAC/802.1x接入認證等保障無線網絡安全，能夠滿足一般民用設計的要求。

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一、醫療事故技術鑒定概述

隨著我國改革開放的不斷深入,國家醫療體制進一步改革,社會福利性的醫療單位逐漸向營利性的經濟實體轉變,加上我國法制建設的不斷完善,公民的整體素質和法律意識的提高,人們的維權意識不斷增強,醫療糾紛不斷增多,且大幅度上升的趨勢。同時由于新聞媒體等社會輿論的誤導,醫患雙方的矛盾日益尖銳化、復雜化,并已成為當今社會的熱點、難點。原有的《醫療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）已經不適應當前糾紛處理的需要，在有的地方甚至已經成了一紙空文。為了妥善處理解決醫療糾紛,2002年月日國務院出臺了新的《醫療事故處理條例》（以下簡稱條例），依據條例衛生部了相應的配套規章。

（一）醫療事故技術鑒定的概念

衛生部制定的《醫療事故技術鑒定暫行辦法》對我國醫療事故技術鑒定制度作出了相應的規范，在實踐中得到了很好的應用。但是相應的法律法規并沒有對醫療事故鑒定的概念性質作出一個明確的界定。依照《醫療事故處理條例》和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》，我們可以這樣介定醫療事故技術鑒定的概念：醫療事故技術鑒定,是由對發生的醫療事件,通過調查研究,收取物證(包括尸檢結果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據法定標準,判定事件性質,作出是否屬醫療事故及何類、何級、何等事故的科學鑒定結論的過程。本文所稱醫療事故技術鑒定指醫學會組織專家組依法（《條例》）進行的鑒定。

（二）醫療事故技術鑒定的機構

《條例》明確了由醫學會負責醫療事故技術鑒定工作。《條例》第21條規定了醫療事故技術鑒定的機構為醫學會，設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作，省、自治區、直轄市負責組織再次醫療事故技術鑒定工作。實行市、省二級醫療事故技術鑒定制度。省級鑒定為最終鑒定。醫學會建立醫療事故技術鑒定的專家庫，參加鑒定的專家由醫患雙方從專家庫中隨機抽取。

（三）醫療事故技術鑒定的程序

醫療事故技術鑒定的提起可以有以下三種：第一種，醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同書面委托負責首次醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定，醫學會對單方面委托的鑒定申請不受理。第二種，縣級以上衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，書面移交負責首次鑒定的醫學會組織鑒定。第三種，法院審理涉及醫療事故問題訴訟案件時，依職權或當事人申請移交委托負責首次鑒定的醫學會組織鑒定。

醫學會在進行醫療事故技術鑒定時，對發生的醫療事件,通過調查研究,收取物證(包括尸檢結果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據法定標準,判定事件性質,作出是否屬醫療事故及何類、何級、何等事故的科學鑒定結論。鑒定實行合議制度，過半數以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結論，專家鑒定組成員對鑒定結論的不同意見予以注明。醫療事故技術鑒定書根據鑒定結論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發。

衛生行政部門對鑒定結論的人員資格、專業內別、鑒定程序進行審核，不符規定的重新鑒定，符合規定的及時送達雙方當事人。

任何一方對首次鑒定結論不服均可以進行再次鑒定。

二、醫療事故技術鑒定的性質

研究醫療事故技術鑒定，首先必須研究其鑒定行為的法律屬性。

（一）醫療事故技術鑒定是具體行政行為

根據行政法理論，行政行為是指行政主體在實施行政管理活動行使行政職權中所作出的具有法律意義的行為[1]。有一種意見認為,由醫療事故鑒定委員會作“醫療事故鑒定是一種行政行為,當事人對醫療鑒定結論不服,向法院的,法院應作為行政案件受理”[2]。這種觀點是由原《辦法》中規定醫療事故的技術鑒定工作由省(自治區、直轄市)、地區(自治州、市)、縣(市、市轄區)三級醫療事故鑒定委員會負責，醫療事故鑒定委員會和衛生行政部門之間具隸屬關系所得出的。目前醫學會是醫療事故技術鑒定的受理機構，是獨立的學術性、公益性、非營利性法人社團，不是行政主體，所以鑒定行為也就算不上具體行政行為。

（二）醫療事故技術鑒定是一種特殊的法律行為

1．醫學會從事醫療事故技術鑒定的合法性、合理性分析

《條例》規定醫學會具有從事醫療事故技術鑒定的權利和義務。2003年2月21日《最高人民法院關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》（法[2003]20號）“二、人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故司法鑒定的，交由條例所規定的醫學會組織鑒定。因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。”醫學會由于行政法規《條例》的授權加上最高院的司法解釋，使醫學會成為組織醫療事故技術鑒定的唯一合法組織。其合法性不容質疑。

鑒定的目的使為了更好地解決醫療事故民事糾紛，在醫患雙方對是否屬于醫療事故，醫方侵權責任程度，危害后果，因果關系等方面存在異議時，勢必尋求公正的第三方（中介性組織）對此加以評判，以更好地進行協商處理。進入訴訟程序后由于法官對醫學專業性問題難以評斷，也需要借助一個有力的公正的鑒定。中華醫學會章程第二條“中華醫學會（以下簡稱本會）是全國醫學科學技術工作者自愿組成的依法登記成立的學術性、公益性、非營利性法人社團，”醫學會在性質上屬于非營利性社會團體,具備法人資格,這與原《醫療事故處理辦法》中規定的醫療事故技術鑒定組織的性質不同。醫學會是一個獨立存在的醫學專業性社會團體法人,與任何機關和組織不存在管理上、經濟上、責任上的必然聯系和利害關系,這也體現了醫療事故技術鑒定的專業性、中介性。[5]

但是中華醫學會是一個具有行業利益色彩的社團性組織。新修改通過的《中華醫學會章程》增加了“本會依法維護醫學科學技術工作者的合法權益，為醫學科學技術工作者服務”等內容，這種行業保護傾向明顯的學會性組織，已不同于純粹的學術團體，具有維護自身利益的要求。在利益紛爭的一般場合，這種利益要求和傾向是合理的。但醫患糾紛中，這種行業性的利益要求應當受到合理的和公平的約束。不僅因為醫患糾紛的另一方是單獨的社會個體，而且因為這種社會地位的不對等，極易引發對患者合法權利的侵犯。

我們必須肯定醫療事故與否的判定只能由醫療領域的專家進行鑒定。對病人的疾病進行診療的時醫生，評判其診療過程是否造成人身損害，行為是否有過錯，行為過錯和后果是否有因果關系等一系列的專業技術問題只能由該領域的專家進行。由于醫學科學的復雜性，醫學科學的特點，對疾病的診治方式，醫療事故的發生往往涉及多個醫學專業，所以“醫療事故技術鑒定，由負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織專家鑒定組的方式進行”。

2．醫療事故技術鑒定、法醫鑒定、司法鑒定之比較

對醫療事故技術鑒定進行分析，我們先來分析醫療事故的構成要件，要構成醫療事故必須包含以下要件：違法的醫療行為、損害后果、醫療行為和損害后果之間有因果關系、醫療行為有過錯。因為醫療損害賠償糾紛，醫療事故技術鑒定最終解決的是民事賠償問題，最終解決途徑還是司法。目前我國醫療損害賠償糾紛的規則原則在審判中一般是按照過錯侵權行為來認定的。我們可以對照一下過錯侵權行為的構成要件。我國通說將其概括為：違法行為、損害事實、違法行為與損害事實之間的因果關系、行為人的過錯[6]。其構成要件基本上是相同的，只是醫療事故的損害后果要達到一定的程度，而過錯侵權則無相關規定。侵權行為的損害事實所包含的范圍比較廣泛，醫療事故包括在內。但是就侵害生命健康權而言，醫療事故的成立和侵權行為的成立基本上是一致的。法庭委托醫療事故技術鑒定其目的也就在于認定醫療行為是否有過錯，違法的醫療行為和損害后果之間有因果關系。至于是否構成醫療事故并無太多實質性的意義。換句話說，法院委托的醫療事故鑒定實質上是醫療行為過錯鑒定，醫療行為違法鑒定，因果關系鑒定。醫療事故技術鑒定其名稱容易造成一定的誤解，擬改為“醫事鑒定”為好。

根據人民衛生出版社2002年1月王保潔主編的《法醫學》（第三版），法醫學研究范圍可以作如下劃分：法醫病理學、法醫物證學、臨床法醫學、法醫毒理學、法醫毒物分析學、法醫精神病學。與醫療聯系比較密切的就是法醫病理學（對象：尸體鑒定死亡原因、死亡性質、死亡時間、損傷時間等），臨床法醫學（對象：活體，鑒定損傷性質、損傷程度、勞動能力、其他生理病理狀態與損傷的關系）。法醫鑒定暫時無法律規定其鑒定的范圍，但是從其研究的范圍就可以看出，在醫療損害糾紛中只能從事死因鑒定和傷殘等級等損害后果鑒定，無權鑒定醫療行為的違法性，無權鑒定醫療行為的過錯性。缺乏臨床經驗的法醫，在臨床領域并不是專家，無法對診療措施的選擇，手術指征的掌握等醫療行為作出客觀的合理的評價。醫療損害侵權賠償（侵害生命健康權）訴訟中，所應該進行鑒定應該是醫療事故技術鑒定。法醫鑒定只能鑒定其損害后果的存在，傷殘等級的存在。所以法醫關于醫療行為過錯違法，行為和后果的因果關系鑒定是無效的，法院應該不予采信，只能采信醫療事故技術鑒定結論。在這種情況下也就不存在“重復鑒定，多頭鑒定”的情況了。

《人民法院司法鑒定工作暫行規定》第二條：“本規定所稱司法鑒定，是指在訴訟過程中，為查明案件事實，人民法院依據職權，或者應當事人及其他訴訟參與人的申請，指派或委托具有專門知識人，對專門性問題進行檢驗、鑒別和評定的活動。”這里很清楚地表明司法鑒定也就是法院指派委托的鑒定。無論是何單位鑒定均具有司法鑒定的性質。法院委托的醫療事故技術鑒定同樣也是司法鑒定。目前存在很多“司法鑒定所”其當事人委托的鑒定結論稱為“司法鑒定”。這是值得探討的。同樣雙方當事人委托的醫療事故技術鑒定其性質不是司法鑒定。但是一般情況下，涉及醫療事故技術鑒定的鑒定機構（醫學會）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機構只能是醫學會。不同之處就在于是法院委托還是雙方當事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結論應該是唯一的共同的。無論是雙方委托醫學會還是法院委托醫學會，送檢材料，當事人陳述等等鑒定的依據是唯一的共同的，得出的鑒定結論也是共同的。且其鑒定機構合法性不容質疑，法院對待任何醫療事故技術鑒定的態度應該是共同的，無論是司法鑒定還是當事人委托。最高院應該出臺相應的司法解釋對醫療事故技術鑒定加以肯定，將其納入到司法鑒定的軌道。

3．醫療事故技術鑒定是一種訴訟輔助行為

醫療事故技術鑒定的過程是依據法律法規，診療護理常規等等，對病案資料以及各種報告進行審查，判定行為性質，是眾多醫療專家的思想結晶形成的過程，是對事實的一種說明和解釋的過程。鑒定的過程是對事實的一種評判。鑒定嚴格按照法律規定組織實施，由于委托人的不同可以分為司法鑒定和非司法鑒定。由法院委托的情況下，該鑒定即為司法鑒定，該鑒定行為即是一種訴訟活動。鑒定就成了整個案件訴訟活動的一部分。醫患雙方共同委托的鑒定實際上是醫患雙方尋找的第三方對事實進行客觀的評價，類似于仲裁，但并非仲裁。其法律屬性難以介定。目前我們可以這樣認可：鑒于醫學會鑒定的中介性和非司法性，其合法的鑒定行為我們可以認定為特殊的民事法律行為。但是鑒定不能解決賠償問題，賠償問題可以通過行政處理，雙方調解，民事訴訟這三種途徑來解決。民事訴訟是最終的解決途徑，問題的根本還是要走向訴訟，進行鑒定的最終走向就是民事訴訟。醫療事故技術鑒定最終還是要跟訴訟相結合。鑒定解決的是事實判定問題，有助于進入訴訟程序。訴訟中大部分案件還是要借助于鑒定來進行審理。醫療事故技術鑒定無論何時提起，何人委托，我們都可以看作為訴訟輔助行為，一種訴訟活動。

（三）醫療事故技術鑒定的特點

醫療事故技術鑒定特點具有多重屬性，表現在以下幾個方面：

第一，醫療事故技術鑒定具有法律性。醫療事故技術鑒定具備法律依據——《條例》。鑒定結論具有相應的法律效力。鑒定必須遵守相應的規定。

第二，醫療事故技術鑒定具有專門性。鑒定人、涉及學科、鑒定機構等等均具有專門性。

第三，醫療事故技術鑒定具有主觀性。醫療事故技術鑒定主要的是專家組的主觀活動，根據事實，鑒定人提出自己的看法意見。

第四，醫療事故技術鑒定具有準司法性。醫療事故技術鑒定,是對事實的一種評判，是由對發生的醫療事件,通過調查研究,收取物證(包括尸檢結果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據法定標準,判定事件性質。

三、醫療事故技術鑒定結論

我們研究醫療事故技術鑒定，最主要的就是研究醫療事故技術鑒定結論，包括其性質、特點和訴訟中證據效力。

（一）醫療事故技術鑒定結論的性質

我們來看看各國對鑒定結論的規定。英美國家的訴訟理論將鑒定結論稱為“專家證言”、“意見證據”，認為“意見是指從這些事實中推理得出的結論”[3]。實際上并不是以鑒定結論的方式出現，而是以專家證人（expertwitness）的身份被通知出現在法庭上，鑒定人實際上也是證人,鑒定意見即為“專家證言”。大陸法系國家中，鑒定人是法官的幫手，他們在法庭上比一般證人享有某種特權，如有權查閱相關卷宗詢問當事人等。證人和鑒定人相區別，遵循古老的法諺“鑒定人是關于事實的法官”。

在原蘇聯，鑒定結論是作為一種獨立的證據形式。鑒定人和證人相區別，鑒定人不是證人，因為他不是向法院說明他自己看見或聽到的什么事實，也就是說，他不是證明事實，而是對事實作出分析，從科學材料或者自己專門角度來說明事實。原蘇聯將鑒定分為法院鑒定（法院指派委托的鑒定）和非法院鑒定（非法院指派委托的鑒定隸屬于某一管理機關）。

《中華人民共和國民事訴訟法》第63條規定了七種證據：“書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人陳述、鑒定結論和勘驗筆錄”。這里鑒定結論指的法律明文規定的法定鑒定部門作出的或者是由人民法院所認可、委托的鑒定部門作出的鑒定。很顯然，醫療事故技術鑒定的鑒定結論也包含在內，在訴訟中也是作為證據來使用的。

醫療事故技術鑒定結論是鑒定人對發生的醫療事件,通過調查研究,運用其專門知識和技術對案件的某些方面進行鑒定所得出的合乎科學的結論。鑒定結論并不是案件形成時或形成后留下的客觀事實而是根據其原有的一系列證據作出的結論。它是不僅對客觀事實的反映同時還有對客觀事實的一種推斷。正是這種反映和推斷產生了對客觀事實的認定，也就形成了鑒定結論。鑒定的過程是解釋和評斷的過程，鑒定結論是依據客觀事實進行科學解釋、評斷所得出的推斷結果，不是對客觀事實的直接反映，同時也不是客觀事實。醫療事故技術鑒定結論不是一種獨立的原始證據，也不是直接證據，而是一種衍生證據。無論是訴訟前的得出的醫療事故技術鑒定結論還是訴訟中得出的醫療事故技術鑒定結論，在訴訟中其本質都是證據。

二、醫療事故技術鑒定結論的特點

醫療事故技術鑒定結論是醫療事故技術鑒定的直接結果，鑒定結論的性質直接決定了其證據形式的特點：

第一，醫療事故技術鑒定結論具有主客觀雙重性。醫療事故技術鑒定結論是鑒定活動的結果，醫療事故技術鑒定的主觀性質必然帶來其結論的主觀性，但并不是否定鑒定對醫療行為的認定，否定鑒定結論的客觀性。醫療事故技術鑒定是依據相關法律法規對醫療行為作出一個客觀的評判，既具有客觀性，也具有主觀性。而且其主觀性更濃一些，因為鑒定主要就在于評判部分。

第二，真實和失真的雙重傾向性。鑒定的科學性，如專家合議等決定和保證了其鑒定結論具備更大的真實性，但是由于醫學是一門復雜的特殊的科學，人類對疾病的認識還沒有達到很高的水平，鑒定的主觀性決定了其必然存在失真的可能性。

第三，鑒定結論客觀真實性的嚴格條件性。《條例》和《醫療事故技術鑒定辦法》對鑒定作了一系列的嚴格規范，特別是程序性規范等，只有鑒定行為、程序、鑒定人等等均合法，鑒定按照嚴格的條件進行，才能保證鑒定結論的客觀真實性。如鑒定人的回避等等。

（三）醫療事故技術鑒定結論在民事訴訟中的證據效力

鑒定結論是衛生行政部門對發生醫療事故的醫療機構和醫務人員進行行政處理的依據（《醫療事故技術鑒定辦法》41條），也是雙方當事人進行協商的依據，在這兩種行為中鑒定結論的作用本文不作探討。這里主要探討的是鑒定結論在民事訴訟中的相關問題。包括訴訟中移交醫學會進行鑒定作出的鑒定結論，還包括訴前已經作出的醫療事故技術鑒定結論，在訴訟中的證據效力問題。

筆者認為無論訴訟前或訴訟中的醫療事故技術鑒定結論具有同等的效力。訴訟前的醫療事故技術鑒定結論不能視為書證，也應該視為鑒定結論。一般情況下，涉及醫療事故技術鑒定的鑒定機構（醫學會）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機構只能是醫學會。不同之處就在于是法院委托還是雙方當事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結論應該是唯一的共同的。

前面已述及醫療事故技術鑒定結論是法定證據的一種。任何一種證據都必須依法定程序經司法人員審查或當事人提供經法庭質證后才可以作為判案的依據。醫療事故技術鑒定結論同樣如此。只有當其真實性、合法性、關聯性被充分證實后才能被法官采信。而且，醫療事故技術鑒定結論具有主觀性、失真傾向性、客觀真實性的嚴格條件性等特點，更要求我們做好鑒定結論的審查和質證。但是我國現行法缺乏對其采信應有的審查、質證等有效的程序性規定，應該盡快加以有效地規范。

1．法院對醫療事故技術鑒定結論的審查

《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》[法釋{2001}33號]（下稱《證據規定》）71條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力。”29條規定了法院對鑒定書的格式進行審查。可見，法院對法院委托的鑒定得出的醫療事故技術鑒定書的結論持絕對之肯定態度，法院無須對鑒定結論進行實質性的審查。雙方當事人委托的則未作規定。《證據規定》77條已經明文規定鑒定結論的證明力要大于一般書證。法院為公正公平地判案，必然要求正確對待鑒定結論，應該對鑒定結論進行程序性審查和實質性審查。鑒定結論既然作為證據，法院就應該有查明的義務來認定其證據能力。法官可以根據自己的經驗、法理和良知，對醫療事故鑒定人員、醫療事故鑒定組織、鑒定程序、鑒定依據、鑒定結論、鑒定書的格式等進行合法性審查。在上述幾點的合法性都得以確認之后，才可以于以采信。以確保鑒定結論的合法性、真實性、關聯性，正確認定案件。對于不合法的鑒定結論應當不于采信，要求醫學會另行組織專家組進行從新鑒定。新條例并未規定法院對鑒定的審查權、否定權，這是應然的。鑒于《條例》的行政法規的性質，無權對司法程序、法院職權作出規定。最高院在法[2003]20號通知中已經作出了一定的確認：“人民法院對司法鑒定的申請和司法鑒定結論的審查按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的有關規定處理。”按照法理，法院有權對相關證據進行審查的，對鑒定結論也應該積極進行審查，無論是訴訟前的還是訴訟中的鑒定結論應該一視同仁地進行審查。由于醫療事故技術鑒定的專業性，法院對審查有困難時可以考慮引進專家輔助人，作為對鑒定結論提出質疑、幫助法庭審查的專門人員，其費用可以由敗訴方承擔。否則，對醫療事故技術鑒定結論的審查最終還是流于形式。

2．雙方當事人對醫療事故技術鑒定結論的質證

《中華人民共和國民事訴訟法》66條“證據應當在法庭上出示，并由當事人互相質證。”《證據規定》47條“證據應當在法庭上出示由當事人質證。未經質證的證據，不能作為認定案件事實的依據”根據直接言詞原則，雙方當事人應該對案件的證據進行質證，排除合理疑點，才能說明其證據效力，才能被法院采信。鑒定結論作為證據的一種同樣要由雙方進行質證。《證據規定》61條使欠缺醫學專門知識的當事人借助訴訟（專家）輔助人對鑒定結論提出有抗辯力的質疑，有助于法庭的對抗，有助于法官理性判斷鑒定結論，確保公正公平與正義。《證據規定》59條“鑒定人應當接受當事人質詢。”這必然要求鑒定人必須出庭接受當事人的質詢，回答對方問題，解釋說明鑒定問題，解釋說明鑒定過程，特別是鑒定結論中的疑點，論證其結論的科學依據。但是目前鑒定人出庭率底、庭審質證流于形式。江蘇省高級人民法院調查的100例案件中，只有一件案件在審理過程中，法醫出庭就鑒定結論回答當事人的提問。由于法官缺乏專門知識，受害人缺乏專門知識，而鑒定人又不出庭對鑒定結論進行論證，造成的直接后果是鑒定結論的庭審質證流于形式。[4]

鑒定人出庭是質證的必然要求。這也就涉及到鑒定人作為訴訟參與人的在訴訟中的法律地位權利義務問題，目前我國法律未作出明確規定。醫療事故技術鑒定的鑒定人是醫學會臨時召集的專家鑒定組，鑒定結論采用的是少數服從多數的合議制。專家鑒定組成員均應該是鑒定人。他們均參加了鑒定活動，提出了自己的見解。但是鑒定結論是這“臨時集體”的共同結論，鑒定人中可能有人持有不同意見。這種情況下，鑒定人參加庭審，出庭參與質證就成了一個問題。如果規定所有鑒定人都有出庭的義務，那么強加給持不同意見的鑒定人一個難以做到的任務，這是講不通的。醫療事故技術鑒定的鑒定人的出庭問題是醫療事故技術鑒定制度與現代訴訟制度接軌中面臨的一個重要問題。

目前，我們可以這樣規定，作出簽發鑒定書的專家鑒定組組長即可看作是主鑒定人。鑒定作出之后由主鑒定人承擔下列義務：按時出庭；在法庭上依法陳述鑒定報告；接受雙方當時人的質詢。特殊情況下，經過法庭許可也可以不出庭參加質證，但是必須接受“書面質證”。法官或當事人對鑒定書書面提出疑點，書面文件交給組織鑒定的醫學會，由原專家鑒定組給予書面答復。答復意見由鑒定組組長簽字，加蓋醫學會醫療事故技術鑒定專用章。

經法院審核和庭審質證，該鑒定結論無足夠合理疑點，當事人或者法官無足夠證據據以反駁，鑒定結論的證據效力即被法院認可，應當作為判案的依據。法院或當事人對鑒定結論持有異議，應當陳述其理由，鑒定結論法院采信與否都應當在判決書中說明理由。

四、醫療事故技術鑒定的監督機制

醫療事故技術鑒定對是醫療行為事實的判定，直接影響到雙方協商和訴訟結果。其活動過程必須依法受到監督。目前已經存在相關的監督，比如：程序合法性監督，由衛生行政部門審查其鑒定程序。目前的監督機制不夠完善，我們應該加快完善監督機制，以保證鑒定的客觀公正。前面已提及法院加強審查，庭審專家質證。在這里主要分析責任承擔問題，應該盡快建立錯鑒追究制度。

（一）錯鑒責任追究制度

錯鑒責任追究制度，是指對于鑒定人主觀上故意或過失作出錯誤的或虛假的醫療事故鑒定，造成被鑒定人經濟損失或其他嚴重損害后果的，依法追究鑒定人行政、民事和其他法律責任的制度。

目前的醫療事故技術鑒定制度很大程度上借鑒了審判制度，如合議制，二次鑒定制。二次鑒定賦予了當事人再次鑒定的權利以防止錯鑒的發生，防止錯鑒給當事人帶來不必要的損失。

目前的現狀是二次鑒定制度，對于錯鑒不承擔任何責任。建立錯鑒追究制度可以讓鑒定組更加客觀公正地進行醫療事故技術鑒定。但是我們也要看到，目前的鑒定已經賦予了專家們過多的負擔，再加上錯鑒追究制度是否會讓眾多的專家們如履薄冰，加重鑒定專家的心靈負擔呢？我們就要掌握一個度的問提。

我們可以考慮設立這樣一個錯案追究制度：首次鑒定，已經賦予當事人再次鑒定的救濟途徑，鑒定人不承擔錯鑒責任。由中華醫學會設立全國性的專家鑒定組每月定期從各地省級鑒定的鑒定中抽查，對整個鑒定進行檢查，是否存在錯鑒情況。存在錯鑒的原則上不于糾正，除非應法院要求從新鑒定，但是追究主鑒定人（專家組長）和醫學會的責任。可以考慮給專家組長小數額的罰款、和小范圍內通報。給當事人造成嚴重損失的由醫學會承擔責任。但是對于錯鑒法院已經結案的不予糾正，以維護鑒定，以及法律的公正。

（二）關于醫療事故技術鑒定結論的可訴性

筆者認為，目前的醫療事故技術鑒定結論不存在，也不應該存在可訴性。醫療事故技術鑒定是一種訴訟輔助行為。醫學會出具的相當與咨詢結論，法院是否采納，是審判范圍的事，醫療事故技術鑒定的鑒定結論不存在可訴性。

五、結束語

目前的醫療事故技術鑒定由《條例》的頒布進行了重大的改革，這使鑒定的組織機構、人員資格選擇、鑒定程序公開透明，體現了民主作風，對于保障鑒定結論的公正，具有積極的意義。可以說在目前的情況下對于醫療事故技術鑒定能夠規定到這種程度是難能可貴的。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在于訴訟制度的接軌的過程中存在一些問題。我們應該明確：醫學會是從事醫療鑒定（包括醫療事故技術鑒定，醫療行為過錯鑒定，行為過錯和損害后果的因果關系鑒定）的唯一合法組織，鑒定結論是一種證據，法院和當事人應當加以審查和質證，鑒定人應該出庭接受質證，同時應該完善相應的監督機制。最高院應該盡快出臺相關的司法解釋，使醫療事故技術鑒定制度和訴訟制度良好地接軌，確保鑒定的公正和權威，以更好地解決醫療損害賠償糾紛。

【注釋】

[1]羅豪才.行政法學[M].北京大學出版社(P73)

[2]龔賽紅.醫療損害賠償立法研究[M].北京:法律出版社,2001(P410)

[3]沈達明.英美證據法[M].中信出版社（P93）

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二、肌質美的藝術表現

書籍封面是一本書的第一印象，封面材料，而且布藝材料與造型、色彩之間的和諧統一也是創作一件好的書籍封面作品的保證。所以，材料的選擇關系到一本書的整體裝幀效果，但是，將布藝材料與其它造型元素的和諧也是關鍵一步。兩者的有機結合，能增加書刊成品對讀者的吸引力，反之如果結合不好，就會影響書刊本冊在市場上的地位。在現代書籍封面設計中，多是以廉價方便的紙作為材質，它的優點是顯而易見不容忽視的，但缺點也是致命的，它只能從版式創意上給書籍內容以表達傳遞，不能叫讀者從書籍的外在體驗上有所感受。而利用布藝材質就可以輕而易舉的辦到。比如嬰兒用書，需要注重嬰兒的生理特征和生活特征，嬰兒喜歡撕扯書頁，對書的信息量要求不大，但對安全性要求很嚴。如果用各色布藝來制作書籍封面，而內頁圖畫都具有立體效果的布畫，圖形栩栩如生，呼之欲出。而且布做的書耐撕扯，柔軟而安全，視覺效果好，寶寶翻看也非常方便，同時，兒童在翻看布藝材質的書籍過程當中，對小朋友不同質感和肌理的變化的感知會更加強烈，可謂是一舉多得。在書籍封面的設計中，將真實的布藝材質和肌理運用到封面和內頁材料中去，借助真實的材質觸感傳達信息，會帶給讀者更加豐富的視觸覺感受和審美體驗，布藝材料的柔軟、溫暖、女性氣息濃，以及它樸實、溫馨、懷舊的感覺，不管是捧一本書在手心，或者將書隨手一卷，或將書倒扣在書桌，隨時觸摸到的封面材質的手感變化，會隨同書的內容同時被閱讀者接受，并且會讓人細細品味，流連忘返。

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2危險因素及病原學

結核性腦膜炎的危險因素包括年齡，合并艾滋病感染，營養不良，兒童近期麻疹感染，酗酒，惡性腫瘤，成人免疫抑制藥物的使用以及社區疾病的流行。兒童患者尤其是＜5歲的幼兒TBM的發病率顯著增高。結核性腦膜炎的致病菌為結核分枝桿菌。結核分支桿菌是一種革蘭氏陽性、需要、有芽孢的、無運動能力的放線菌目。它具有抗酸性，最常見的抗酸染色法為Ziehl-Neelsen染色法。改良羅氏培養基為培養結核分枝桿菌最常見及最廣泛使用的培養基。TBM主要發生在免疫力低下的患者中，合并HIV感染、酗酒、營養不良等患者中TBM的比例明顯增高。結核分枝桿菌主要通過飛沫傳播。結核分枝桿菌主要在肺泡巨噬細胞中繁殖。細菌通過血液循環，在2-4周內播散到肺外組織以及腦膜、腦實質相鄰部位產生結核性肉芽腫。這些病灶通常存在于腦膜和大腦表面的軟腦膜或室管膜下。肉芽腫內的結核分枝桿菌可處于休眠狀態數年。當干酪樣肉芽腫內的結核分枝桿菌進入到蛛網膜下腔時可發展為結核性腦膜炎。

3發病機理

3.1病原體因素

目前全球主要發現有四個基因譜：印度洋、東亞、東非/印度、歐美[7]。不同基因型的結核分枝桿菌的菌株致病性不同。例如，北京株的結核分枝桿菌與TBM的發病關系密切，歐美菌株主要引起肺結核[8]。此外，這兩種不同基因型的結核分枝桿菌侵犯在宿主時中臨床表現不同。例如，由東亞/北京基因型的菌株引起的腦膜炎的病程相對較短，并且表現為腦脊液中的白細胞數降低，這表明不同基因型的結核桿菌能影響疾病的進程以及顱內的炎癥反應[9]。東亞/北京型菌株與耐藥性結核以及HIV的高發病率緊密相關。泰國的一項回顧性研究發現東亞/北京菌株的一些亞型與TBM的CSF白細胞計數以及疾病的嚴重程度有關，但是與死亡率無明顯相關性。

3.2宿主因素

結核分枝桿菌是一種寄住在宿主巨噬細胞的吞噬小體中的細胞內寄生病原體。受感染的巨噬細胞凋亡是宿主殺滅結核分枝桿菌的一個有效機制。結核分枝桿菌已進化出多種基因型以對抗宿主的免疫反應，使得它能夠在宿主的巨噬細胞內長期存活和繁殖。結核分枝桿菌細胞壁中兩種重要的糖脂:前體脂甘露糖、脂阿拉伯甘露糖脂。脂阿拉伯甘露糖參與抑制了吞噬小體的成熟、細胞的凋亡、巨噬細胞的γ干擾素信號以及樹突狀細胞分泌IL-12。有研究表明，致病性的北京菌株可誘導巨噬細胞分泌大量TNF-α，IL-10，并且下調Toll樣受體-2、Toll樣受體-4以及MHC-Ⅱ類分子的表達。宿主基因的異常能增加結核分枝桿菌的易感性[10、11]。有研究發現LTAH4基因能夠干擾體內TNF水平并且通過觸發異常的炎癥反應增加TBM的易感性。一些研究人員還發現了P2X7受體（一種ATP-Ca2+門控通道）基因具有多態性。通常情況下，P2X7受體的激活可誘導宿主細胞的凋亡和感染性結核桿菌的死亡。但是具有多態性的宿主的巨噬細胞出現了凋亡障礙以及殺滅結核分枝桿菌的缺陷。目前發現Toll樣受體的多樣性與TB的發病有關。Toll樣受體有12個成員，分別能識別病原體、激活并啟動固有免疫、產生細胞因子，最終促進適應性免疫應答的形成。一項最新的調查研究顯示，Toll-IL-1受體域的適配蛋白基因的單核苷酸多態性與TBM的發病風險緊密相關。Toll樣受體-2的多態性已被證明能夠增加宿主患嚴重形式的結核如結核性腦膜炎、粟粒樣肺結核的易感性[12]。這些基因中的單核苷酸的多態性被認為是影響細胞因子的水平以及個體對結核的易感性及抵抗性。γ干擾素基因的多態性也與結合的易感性相關。宿主的易感性與多種因素相關，如患者年齡、致病菌的基因型、病原體的毒性、合并HIV感染以及其他未知的因素。

3.3免疫發病機制

TBM的免疫發病機制至今仍不十分清楚。結核分枝桿菌進入中樞神經系統，巨噬細胞立即識別它們并啟動相應的固有免疫和適應性免疫應答。隨后的炎癥反應可導致血腦屏障的破壞、腦水腫以及顱內壓的增高。小膠質細胞是CNS對結核桿菌產生免疫化學反應的主要細胞。一些研究顯示，小膠質細胞能夠產生多種細胞因子，啟動或促進中樞神經系統的免疫應答（通過促進外周組織中的免疫細胞進入腦組織）。血清及腦脊液中TNF-α、γ干擾素升高的水平與結核性腦膜炎的嚴重程度呈正相關。目前有研究證實合并HIV感染的患者中腦脊液炎癥反應可減輕。腦脊液中的γ干擾素水平的降低與死亡獨立相關，這表明γ干擾素能夠提高宿主的免疫及生存[13]。

4病理學特征

空氣中飛沫中的結核分支桿菌進入人體后觸發肺泡巨噬細胞的級聯反應。菌血癥初期，結核分枝桿菌可血行傳播至身體各個部位，包括腦膜。TBM容易侵犯大腦基底部，引起腦膜應對結核分枝桿菌抗原的強烈的炎癥反應。TBM特征性的病理學特點是腦膜的炎性反應、纖維蛋白性滲出、結核性血管炎以及腦脊液流出通路受阻導致腦積水。結核性滲出物經在腦組織表面會產生不同程度的腦水腫、血管周圍炎性細胞浸潤、反應性的小膠質細胞增生，這些反應被統稱為“邊緣性腦炎”。TBM顯微鏡下的病理學特征為上皮細胞肉芽腫形成、朗格漢斯細胞、淋巴細胞浸潤以及干酪樣壞死。70%的患者有不同程度的血管炎和腦梗死，而大腦中動脈等的大面積腦梗塞僅見于3.2%的患者。滲透、增殖性和壞死性血管炎是導致血栓形成的血管病理基礎。腦血管的變化特征為炎性反應、血管痙攣、收縮，最終導致腦血栓形成。通過炎性滲出物的腦膜靜脈也表現出了不同程度的靜脈炎。基底池和室管膜的滲出物粘連，室間孔、中腦導水管和第Ⅳ腦室正中孔或側裂孔狹窄閉塞，腦脊液循環受阻，導致不同程度的梗阻性腦積水。

5臨床表現

醫學研究委員會量表用來評估TBM的嚴重程度。根據這個量表，TBM患者病程可分為三期:Ⅰ期的病人意識完全清醒并且無局灶性的神經系統癥狀；Ⅱ期患者可有感覺異常和局灶性神經功能缺損癥狀如輕偏癱和顱神經麻痹；Ⅲ期病人可有昏迷和嚴重的神經功能損害如多顱神經損害、嚴重的偏癱或截癱。大多數結核性腦膜炎患者在發展為腦膜刺激癥狀之前2-8周有前驅不明原因的感染等疾病病史。常見的非特異性癥狀包括:疲倦、納差、乏力、體重減輕、發熱、頭痛及肌肉酸痛。疾病發展到一定階段患者可出現顱神經損害、視力下降、局灶性神經功能缺損、頸項強直、顱內壓增高等癥狀。老年患者常缺乏非典型臨床癥狀延誤診斷。老年人結核性腦膜炎患者可出現亞急性癡呆如記憶障礙和人格改變的典型額葉樣病變。小兒患者常表現為精神行為異常。HIV陽性患者癲癇的發病率明顯增高。癲癇約發生在50%的小兒患者以及5%的成人TBM患者。癲癇患者的預后較差。低鈉血癥是TBM患者中常見的代謝異常，與預后不良相關。反復嘔吐、ADH分泌異常以及腦性耗鹽綜合征是低鈉血癥的常見原因。低鈉血癥可加重腦水腫，因此需要緊急處理。ADH分泌異常型高鈉血癥多由于下丘腦功能障礙分泌過多的ADH導致鈉水儲留，低鈉血癥多為正常容量型或高容量型。腦性耗鹽綜合征目前認為是由于抗利鈉肽水平升高導致尿鈉丟失過多，并伴隨水分的丟失。臨床補鈉不可過快，防止發生腦橋中央髓鞘溶解綜合征。顱內壓增高是TBM患者最常見的癥狀，并且與死亡率和致殘率相關。顱內壓增高最常見的原因是腦積水，其次是腦水腫。顱內壓增重者可發生腦疝形成。CT/MRI檢查可發現腦室擴大和腦積水。顱內壓增高及腦積水往往提示預后不良。約有20%-30%的患者會出現顱神經的損害。第Ⅵ顱神經損害較常見，第Ⅲ、第Ⅳ顱神經較少受累。顱神經受影響主要是因為基底部的滲出物包繞神經干或者顱內壓增高所致。視力減退也是TBM一種常見并發癥。視神經損害可能的原因為：視交叉性蛛網膜炎、大量腦積水導致第三腦室受壓壓迫視神經、視神經肉芽腫或乙胺丁醇的毒副作用。約有70%的TBM患者發生腦梗塞。梗塞的部位多位于內囊、基底節、丘腦等部位。梗塞多發生于內側丘紋動脈及丘腦穿通動脈供血區。大腦后動脈及其分支的供血區很少受累。梗死可無癥狀，也可以導致嚴重殘疾或死亡，并且與預后不良相關[14]。兒童患者中基底節和內囊梗死的預后較差。單純半球的梗塞預后良好。有證據表明，疾病早期發生的梗塞多由于血管痙攣所致，后期主要原因是血管內膜增生[15]。抗結核治療不能降低腦梗塞的發病率。

6診斷與鑒別診斷

TBM的早期診斷是改善臨床預后的基礎。僅根據患者的臨床表現難以確診或排除TBM，往往確診時已經發生了腦損傷。目前TBM的診斷仍缺乏一個快速、靈敏的方法。

6.1腦脊液檢查

腦脊液檢查是TBM確診的重要檢查方法。特征性的腦脊液改變有助于鑒別其他類型的中樞神經系統感染。典型腦脊液改變為細胞數增多，以單核為主，蛋白增高，糖及氯化物降低。HIV感染患者CSF中細胞數可為0。診斷的金標準為腦脊液中找到結核分支桿菌。TBM患者腦脊液抗酸桿菌涂片的陽性率僅有5-30%。腦脊液培養陽性的臨床診斷率為25%-70%，但是耗時長。HIV相關的結核性腦膜炎細菌涂片和腦脊液培養的陽性率分別為69%和87.9%。增加腦脊液樣本量以及延長涂片檢查時間（至少30min）及反復檢查可提高涂片的陽性率[16]。腦脊液的標本量、癥狀持續時間、腦脊液中中性粒細胞計數、乳酸水平、糖量均與診斷有關。ADA在全身組織中均有分布，在淋巴組織尤其是活動性T淋巴細胞中水平增高，被認為是細胞免疫的標志物。近期一項Meta分析顯示ADA診斷的靈敏度和特異性分別為79%和91%[17]。但是目前認為診斷TBM缺乏特異性，不推薦作為TBM的常規診斷方法[18]，ADA水平升高只能進一步幫助確診TBM。聚合酶鏈反應是檢測腦脊液中結核分枝桿菌的DNA的一種常用方法。腦脊液細菌培養的靈敏度和特異性分別為39%和100%，而是用PCR技術檢測的靈敏度和特異性為75%和100%。腦脊液TB培養陽性的患者靈敏度顯著提高。選擇合適的結核分枝桿菌特異性的DNA以及防止腦脊液標本污染是獲得高特異性的關鍵。腦脊液中找到結核分枝桿菌仍然是診斷的一個巨大的挑戰。一些新型的診斷方法如顯微藥物敏感性實驗（MODS）、ELISA法檢測脂阿拉伯甘露糖抗原正在研究中。

6.2影像學診斷

CT和MRI是TBM的診斷和并發癥的評估常用的影像學檢查方法。腦積水、結核瘤以及腦膜強化是TBM常見的影像學特征[19]。TBM的CT特點包括基底池的強化、滲出物，腦積水以及腦室周圍梗死灶。腦積水及基底池強化是最常見的異常表現。平掃CT上基底池高密度影被認為是敏感性和特異性的表現。脈絡膜從強化以及腦室擴大應高度懷疑TBM。常見的異常表現包括：腦積水，腦膜及基底池強化，腦梗死和局灶性/彌漫性腦水腫，結核瘤。TBM患者腦積水與腦卒中的風險及預后不良存在相關性[20]。MRI比CT檢查敏感性更高。MRI增強檢查可在疾病早期發現腦膜的強化，有報道稱高達39%的TBM患者早期MRI可出現異常表現。在MRI成像中，局部的腦膜強化比彌漫性腦膜強化更常見。此外，胸片或胸部CT發現活動性肺結核尤其是粟粒性肺結核應高度懷疑TBM。

6.3鑒別診斷

各種類型的中樞神經系統感染、血管疾病、炎癥性疾病、腫瘤都需與TBM相鑒別。有時難以同部分細菌性腦膜炎鑒別。TBM有六大特征：病程超過5天，頭痛，腦脊液細胞數＜1000×106/L，顏色淡黃或微混，淋巴細胞比例＞30%，蛋白含量增高＞1g/L[21]。一些炎癥性或自身免疫性疾病（如Wegener肉芽腫、結節病）除了引起腦膜的炎癥外，還會引起其他器官的炎癥。隱球菌性腦膜炎患者中頭痛通常是最主要的有時甚至是唯一的臨床表現。隱腦患者中腦膜刺激征常不明顯，神經影像學檢查往往也是正常的。腦脊液墨汁染色找到隱球菌可確診。弓形蟲感染患者也可以表現為彌漫性的腦膜炎癥。腦脊液中葡萄糖的濃度明顯降低時，應考慮到癌性腦膜炎的可能。約有5%的腫瘤患者出現癌性腦膜炎。原發性彌漫性腦膜膠質瘤是一種罕見情況，即異位細胞巢的神經膠質瘤種植在軟腦膜上產生類似于慢性感染性炎癥的表現。

7結核性腦膜炎和人類免疫缺陷

病毒HIV感染患者TBM的發病率和死亡率明顯增加。一些研究發現，HIV感染并不會改變TBM患者的臨床表現、實驗室檢查結果、影像學表現以及對治療的反應。HIV陽性患者CD4+細胞計數明顯減少。HIV感染會削弱CSF的炎癥反應，大多數HIV患者腦脊液中可無炎性改變[22]。然而，另外一些相反的研究表明，HIV-陰性TBM患者與HIV-陽性TBM患者臨床表現仍存在不同。例如，有研究指出HIV感染患者中胸片提示活動性肺結核的比例更高，而TBM的經典CT成像（梗阻性腦積水和基底池強化）卻不太突出。HIV-陰性患者顱內占位性病變更加常見。已有報道多重耐藥性TBM的感染及腦脊液的非炎癥性改變。早期的研究發現，HIV感染的TBM患者的嗜中性粒細胞增多、腦脊液細菌涂片及培養的陽性率高，對抗結核藥物的耐藥性高。

8多重耐藥性結核性腦膜炎

（MDR-TBM）耐藥性TBM已成為一個日益嚴重的問題，多重耐藥性結核性腦膜炎的死亡率高達100%[23]。2007年，全球大約有50萬例多重耐藥性結核病,2008年約有44萬MDR-TBM患者，其中印度和中國患者約占一半比例。在結核高發病率國家中，MDR-TBM所占比例約為1%-14%甚至更高。HIV患者中結核菌的耐藥性更常見。單純異煙肼耐藥或合并鏈霉素耐藥對患者的生存率無明顯影響，但是合并HIV感染的患者死亡率明顯升高。

9臨床治療及預后

TBM患者應早期開始抗結核治療。抗結核治療往往需要在找到結核桿菌之前的經驗治療。常用的一線抗結核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。二線抗結核藥物有乙硫異煙肼、環絲氨酸、對氨基水楊酸、卷曲霉素等。喹諾酮類藥物主要用于耐藥性結核的抗菌治療。大多數一線抗結核藥物（乙胺丁醇除外）都能很好的通過血腦屏障。

9.1抗結核藥物治療方案目前，對TBM的抗結核治療仍沒有一個統一的標準。世界衛生組織推薦以抗結核為基礎的治療。目前對TBM患者推薦至少3個月的強化治療和至少6個月的鞏固治療。強化治療方案包括四種一線抗結核藥物：異煙肼、利福平膠囊、吡嗪酰胺和鏈霉素。TBM患者中抗結核治療的鞏固階段通常延續7-10個月。美國胸科協會指南推薦TBM較長時間（9-12個月）的抗結核治療。HIV陽性患者的抗結核治療與HIV陰性患者治療相同。當患者對合適的抗結核藥物的反應不佳或既往有耐藥性肺結核病史時應考慮到多重耐藥性結核性腦膜炎的可能。有效的指南推薦抗結核方案至少包括五種藥物。治療方案應包括鞘內注射抗結核藥物。在這五種藥物中，必須包含喹諾酮類。治療包括初始的6個月強化治療以及后期12-18個月的鞏固治療。隨著廣泛耐藥性結核病的出現（一種耐多藥結核病至少對異煙肼和利福平，所有氟喹諾酮類，和至少一個的可注射的藥物，如丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素等產生耐藥），對TBM的治療提出巨大的挑戰。免疫重建炎癥綜合征在合并HIV感染的結核患者中也存在致命性的危險。這一并發癥可能在使用抗逆轉錄病毒治療初期或治療后3個月后出現。免疫重建炎癥綜合征的特點是CD4+細胞計數的減少。同時服用抗結核藥物和抗逆轉錄病毒藥物可能會產生明顯的藥物的相互作用。例如，有利福平誘導的細胞色素P-450、P-糖蛋白導致非核苷類逆轉錄酶抑制劑，尤其是蛋白酶抑制劑的濃度降低。這一效應潛在性削弱了抗逆轉錄病毒藥物的療效。

9.2類固醇激素激素可以明顯降低TBM的死亡率以及減輕存活者的神經功能缺損。有研究證明使用地塞米松可改善TBM的預后，這可能是因為地塞米松能減輕腦水腫以及腦梗死的發生率。皮質類固醇激素在TBM患者中的具體作用機制仍不明確。目前認為TBM患者的高死亡率和致殘率與顱內的炎癥反應嚴重性有關。皮質類固醇激素可能由于減輕腦實質和腦膜的炎癥反應、腦水腫以及顱內壓增高。皮質類固醇激素被認為可以調節巨噬細胞產生細胞因子和趨化因子。Simmons和他的同事證明，皮質類固醇激素治療改善預后并不是因為介導腦脊液中免疫炎癥介質的改變或者通過抑制外周T細胞對對結核分枝桿菌的免疫應答[24]。基質金屬蛋白酶為細胞外基質降解的介質并且與CNS的一些炎癥反應的發病機制有關。最新一項研究證實，地塞米松能夠在治療早期降低腦脊液中金屬蛋白酶-9的濃度。作者認為，這可能是皮質類固醇激素能夠改善TBM預后的機制之一[25]。

9.3預后TBM的早期診斷和治療是提高預后的關鍵。然而，抗結核治療只能使不到50%的患者免于死亡和殘疾。成人皮質類固醇激素的使用與死亡率的下降明顯相關。在疾病早期階段開始使用激素可明顯降低死亡率和致殘率。一些研究認為腦脊液中細胞比例，尤其是白細胞計數減低與死亡率呈正相關。存活患者與腦脊液中淋巴細胞比例減少及中性粒細胞比例升高，這提示中性粒細胞的比例有保護作用。患者年齡＜5歲，＞50歲以及病程超過2個月的患者死亡率最高。兒科的一項研究發現，治療后只有20%患者能夠完全恢復，80%的患者死亡或者殘疾。在大多數研究中，疾病的分期是與死亡率相關的一個關鍵因素。一些研究指出，五大因素與預后相關：疾病的Ⅲ期階段，低血糖水平，CSF/外周血血糖比，CSF蛋白水平，以及影像學檢查異常。在對TBM患者預后的多因素logistic回歸分析發現，種族、疾病的分期、抽搐、運動功能、腦干功能障礙以及腦梗死為TBM預后的獨立危險因素[26]。合并HIV感染的TBM患者死亡率更高。在一項比較研究中，HIV感染患者死亡率為63.3%、而HIV陰性患者死亡率僅為17.5%。

篇6

服裝面料再造藝術要嚴格遵循設計原則，以設計原則為重要評價標準，實現面料再造藝術的規范性與合理性。面料再造藝術應以功能性為主要設計原則，充分體現服裝設計對人們體感的影響，根據季節、場合、人群等的不同，進行合理化的設計。例如，冬季毛呢應選擇相對厚實、緊密的面料以達到保暖的效果；對于高級宴會的禮服應選擇絲滑、垂感好的面料，以滿足環境的需要。對于服裝設計而言，面料再造藝術應以功能性為重要基礎，在保證一定實用價值的基礎上進行美感和藝術的體現是正確之選。

2藝術性

不同的面料具有不同的藝術用途和藝術氣質，服裝面料都具備一定的工藝特點，對面料設計工藝要求很高。在原有面料一次性設計的基礎上進行再設計，進行巧妙的設計和改造，能從中挖掘面料的深度藝術內涵，利用專業性的工藝技巧對服裝的面料進行完善和創新，以增強藝術和視覺效果，是服裝面料再造藝術成功的重要體現。服裝面料的一次性設計相對簡單，其修飾性相對較弱，對藝術性的表達也差強人意，面料再造藝術是對一次性設計的完善和創新，會讓服裝更具藝術色彩和美學效果，達到了服裝設計的最終目的。

3協調性在服裝設計中，面料再造藝術要結合服裝的整體效果或屬性特點進行科學、合理化的設計，注重面料再造藝術與服裝整體藝術效果的融合，要嚴格遵循協調性的原則，實現風格與形式的高度統一。若面料再造藝術與服裝的整體設計格格不入，會導致無主次、風格混亂現象的發生，是協調性缺失的重要體現。面料再造藝術應將對面料的設計與整合風格特點相統一、協調，為凸顯良好的服裝整體效果而提供條件。

二、服裝設計中的面料再造藝術的應用

1服裝設計中的加減化設計

在服裝設計中，面料再造藝術得到了充分體現，加減化設計是其中應用最為廣泛的一種。面料再造藝術中的加減化設計是在原有面料設計的基礎上，加入或去除材質以更好地彰顯服裝的個性化和美學效果。加法性設計就是在一次性設計面料的基礎上，再融入其他材質，并運用貼合、熱壓、縫等工藝手段對其進行面料再造，以增強服裝的外觀效果。例如，在服裝的前襟右上方制作一個小花、掛飾或繡上一些標志性的圖案等，都是在原有基礎上進行了添加和改造，加入一定的時尚特色或點綴，使得服裝的整體氣質有所提升，有助于增強服裝的魅力和生機。減法性設計就是對原面料進行減化設計，對服裝面料進行鏤空、雕琢、抽絲、磨砂等設計，使服裝的面料不夠完整，可彰顯服裝的個性化色彩。例如，我們日常生活中穿的牛仔褲，破洞牛仔褲就是運用了面料再造藝術，對牛仔面料進行了破洞、磨砂等處理，將時代元素、潮流特色和個性化融為一體，受到了年輕人的廣泛追捧，是面料再造藝術的典型代表。將服裝設計進行加減化設計，其工藝相對簡單，對服裝的整體布局進行了設計和美化，在加法設計上增強了服裝設計的立體感，在減法設計上增強了服裝設計的殘缺美和藝術感，具有高度的藝術價值。

2服裝設計中的立體化設計

服裝面料再造的立體化設計是對原有的面料運用手工或平縫機等方式進行面料的加工與縫制，將縫制出的形態凸顯在外，以增強服裝的立體性效果。另外，也可利用化學或物理方法來進行面料再造，將面料的原有形態進行改變，將圖案或標志設計成立體式或鑲嵌式，以增強服裝的立體效果，是個性化設計的重要體現。例如，日常生活中泡泡袖、荷葉裙等都是服裝立體性設計的重要體現。服裝的立體化設計主要表現在局部設計和整體性設計，局部設計是集中在服裝設計的某個區域，對該區域進行針對性的立體化設計；整體設計是就服裝整體而言，根據服裝特點和流行元素，進行整體格局上的立體設計，以增強服裝的表達效果。

3服裝設計中的編繡、印刷設計

在服裝設計中，服裝編繡、印刷實為常見，也是面料再造藝術在服裝設計中的應用。服裝的編繡以純手工居多，重在編繡工藝的展現，一般情況下純手工的編繡作品都相對昂貴，相比其他投入的精力較多。手工編繡是典型的藝術品工藝，刺繡、編織的技巧要嫻熟才能達到較高的藝術境界，也是對中國傳統藝術的充分體現。在我國，刺繡或編織特點的服裝大都集中在少數民族地區，具有藝術特點和民族特色。如今，在服裝設計中對印刷技術的應用也相當廣泛，以染色和印花為主，將傳統技藝與現代信息技術相結合，蠟染、扎染、電腦噴涂、數碼印花等屬于服裝印刷技術，是服裝面料再造藝術開展的重要手段之一。

篇7

表1顯示，TCT聯合陰道鏡檢查診斷炎癥或其它良性病變92例，CIN57例，SCC1例。

陰道鏡直接檢查診斷宮頸病變

表2結果顯示，135例可疑宮頸病變患者直接陰道鏡下檢查診斷炎癥或其它良性病變88例，CIN44例，SCC3例。

宮頸癌是目前唯一病因明確的惡性腫瘤。近年研究發現宮頸癌多與宮頸高危HPV感染有關［5］。CIN是發生于宮頸癌前的一組局限于宮頸上皮內的病變，它反映宮頸癌的連續發生、發展過程，即宮頸不典型增生-原位癌-浸潤癌。近年，宮頸癌的誘因有增多趨勢，其發生與早婚、早育、多產、多、性病等有關［6］。隨著宮頸癌的發病因素增多，宮頸癌的發病年齡趨于年輕化，對女性健康造成很大威脅。從CINI發展為宮頸原位癌一般需時5～7年，從CINII發展為原位癌需時3年，從CINIII發展為原位癌一般需時1年。但也有從CINII直接發展為浸潤癌的報道［7］。因此，早期發現和早期治療宮頸病變顯得尤為重要。

篇8

醫院里有大量的先進醫療設備，工程技術人員對這些設備相對熟悉，因此，除了承擔傳統的課堂教學外，醫院的醫學工程部門可以利用自身的特點和優勢，承擔許多實踐性教學工作。

1.1.1認識實習認識實習課程一般安排在學生完成了基礎課程以后，進入專業課程學習之前，是基礎課和專業課之間的過渡課程。這門課可以分成2個階段：第1階段采取課堂講座形式，以科普知識和深度講述的形式介紹醫院主要醫療儀器（如CT、DR、彩超儀、監護儀等）的發展歷程、工作原理、結構框圖等；第2階段采取實地參觀形式，由儀器操作人員利用實物給學生講解儀器的主要結構、部件，儀器的操作步驟、參數設置，臨床應用等。這門課程學生一般不參與儀器的操作，目的是讓學生增加感性認識，為系統學習儀器的結構和工作原理做準備。

1.1.2生產實習生產實習課程一般安排在學生學完相關專業課程以后，進入畢業設計之前，是課堂理論學習和畢業設計之間的一個學習環節。這門課也可以分成2個階段：第1階段安排在儀器使用部門，由于已掌握了儀器的工作原理、結構部件等，因此，在帶教老師的指導下，可以參與諸如患者擺位、參數設置、儀器操作等，當然，這些工作一定要得到帶教老師的肯定后才能完成；第2階段安排在儀器維修管理部門，在掌握了儀器一般工作狀態及基本操作的前提下，在帶教老師的指導下，參與醫療儀器的維修、保養工作，有條件的可進一步參與儀器的質控工作。這門課程學生的參與度提高，目的是讓學生親身體驗，進一步熟悉醫療儀器，為畢業設計做準備。

1.1.3社會實踐有些學校的課程設計中有社會實踐環節，醫院也是一個不錯的選擇。在這里，給學生的選題可涵蓋圍繞醫療儀器的各個方面，包括醫療儀器的配置、采購、物流、使用、維修、質控、不良事件監測、應用質量分析等。

1.2畢業設計

在完成了所有課堂學習任務后，理工類的本科生和研究生都需要完成畢業設計環節，撰寫畢業論文。畢業設計是綜合檢驗學生課程學習的一個環節。與學校實驗室相比，醫院能提供給學生做畢業設計的課題更接近實際應用。醫院能提供的選題非常多，如：醫療設備的技術革新、醫療儀器的質量控制、醫療設備管理數據庫等，這些選題可能就是工程技術人員在工作中遇到的實際問題，因此，這類課題更具有實用性。

1.3工程碩士教學

1997年，為增強我國企業實力和市場競爭能力，經國務院學位委員會批準設置工程碩士（非全日制）專業學位，工程碩士專業學位一般為在職攻讀，側重于工程應用，主要為企業培養應用型、復合型高層次工程技術和工程管理人才。工程碩士序列里有生物醫學工程專業，這為我國醫院的醫學工程人員提供了一個邊工作、邊深造的機會。根據工程碩士培養的特點，一般均采用“雙導師制”，正導師主要負責工程碩士的課程學習、論文選題、開題報告、中期考核、學位論文的指導，并對學位論文的質量負責。副導師主要負責工程碩士研究生工程技術實踐能力培養、論文選題及論文實踐部分的指導，協助學生獲得工程實踐的機會和條件。因此，聘任具有豐富工作經驗及一定科研開發能力的高級工程技術人員擔任副導師，可在動手能力與科研創新能力上對研究生進行全面細致的指導。

1.4繼續教育

除了承擔學校的教學任務外，醫院醫學工程部門還可以開展繼續教育活動，為廣大醫學工程技術人員提供畢業后教育。繼續教育以學習現代科學技術發展的新理論、新知識、新技術和新方法為重點，注重先進性、針對性和實用性。醫學工程方面可供選擇的選題有：醫學工程技術最新進展、大型醫療設備維修技術、醫療設備的質量控制技術、臨床醫學工程科研項目、醫療設備管理技術等。

2醫院開展醫學工程教學的實踐

2.1教學模式及設計就目前我國醫院醫學工程部門承擔的高校教學任務來看，充分利用醫院的硬、軟件而進行的實踐性教學（包括實習、畢業設計等）占據著重要地位，也更能體現醫院工程技術人員承擔教學工作的優勢。（1）成立由分管領導、科室負責人和帶教老師組成的實習領導小組，制定相應的規章制度，由生物醫學工程教研室具體負責實施，選拔基礎扎實、實踐經驗豐富、具有中級以上職稱的工程技術人員任帶教老師。（2）在實習環節，安排學生到放射影像科、檢驗科、ICU、手術室等醫療設備較集中的科室輪轉，掌握醫院常用儀器設備（如放射設備、檢驗設備、超聲設備、監護設備、手術室設備等）的操作、保養和簡單故障排除，若條件允許，還可以開展部分質控工作。（3）在畢業設計環節，秉承“醫用導向型”培養模式，堅持“醫工結合、貼近臨床、注重創新”的發展思路，由帶教老師按學生數量的120%組織課題，最后通過雙向選擇確定各位學生的導師。通過把握好“選題”（創新性和難易度評定、雙向選擇）、“過程”（開題、查閱資料、設計方案及實現、論文寫作）“、答辯”等幾個環節，提高畢業設計質量。（4）組織學生參加科室的業務學習，若條件允許，還可組織參加由各級學術團體及廠家開展的各類相關學術活動、新產品介紹等，進一步拓寬學生視野。

2.2教學經驗（1）在整個實習畢業設計過程中，通過加強學生的“聽”（學術講座、專業會議）、“說”（開題報告、論文答辯）“、讀”（科技論文閱讀）、“寫”（學位論文、學術論文），提高學生的綜合素質能力。（2）利用報廢設備，組織學生進行拆裝，進一步加強學生動手能力的培養，也有利于學生未來就業。（3）醫學工程專業畢業的學生從事醫療設備維修的較多，好的工作思路和習慣的傳承也非常重要。（4）實習和畢業設計一般安排在最后一個學期，這個階段除了完成上述教學任務外，學生還面臨找工作或考研，部分同學還要參加積欠考試，因此，合理安排時間也非常重要。

2.3存在不足及解決方法醫院承擔教學任務固然有其優勢，但也存在一些不足：（1）由于帶教老師的學識水平和能力參差不齊，導致被帶教學生（如一對一的畢業設計帶教）能力培養存在較大差異。（2）教學屬于帶教老師本職工作以外的額外任務，有時會由于本職工作的繁忙而耽誤了帶教工作。針對上述情況，可以采取以下方式進行解決：（1）根據帶教老師的情況，可組成若干帶教小組，由小組集體帶教，避免一對一帶教帶來的差異問題。同時，也讓初級職稱人員加入到帶教隊伍中，使他們能迅速成長起來。（2）適當減輕承擔教學任務人員的工作量，以保證教學任務的順利開展。

篇9

各醫療衛生單位要加強領導，成立科技工作領導小組，明確主要分管領導和成員，根據本單位專業優勢制定本單位科技工作遠、中期規劃和年度工作計劃，并組織實施，督促落實，建立健全科技工作制度和激勵機制，誠信科研，營造自主創新良好氛圍，提升醫藥衛生科研人員科學道德修養，確保科技工作的順利開展。

二、目標任務

（一）積極申報科研項目。市級醫療衛生單位要對往年已立項開展而正在繼續中的科研課題，要按課題設計的要求予以結題，并力爭有新的實用性強、效益大的科研課題立項。市人民醫院、市中醫醫院、市骨科醫院、市疾病預防控制中心要在科研工作上起到標榜作用，年內要有一項以上新科研課題立項，并爭取有市（州）級以上的科研課題。其它市級醫療衛生單位要根據本單位的業務專長擬定科研課題立項計劃，力爭有新的科研課題立項。

（二）加強重點專科能力建設。各單位要以省、市重點專科建設的要求為標準，著力打造有特色的重點專科，加強科室建設和學科帶頭人培養，充分發揮本單位技術優勢，進而提升醫院服務能力。

（三）加強科技成果推廣運用。各單位要積極開展衛生科技成果推廣運用，要根據本單位專業需求和人員、技術能力建設的要求，按照國家、省、市批準公布的先進科技成果推廣項目和適宜技術項目，積極選送專業技術人員參加培訓學習，并將其運用于臨床，轉化為社會和經濟效益。市級醫療衛生單位年內要引進和推廣三項以上的衛生科技成果項目；鄉鎮衛生院要充分利用衛生科技成果推廣項目，積極開展推廣適宜基層群眾需求的適宜項目，年內要引進和推廣一項以上的適宜項目。

（四）積極撰寫學術論文。各單位要結合醫務人員晉升職稱的要求制定激勵措施，提高衛生技術人員撰寫本專業論文的積極性，爭取在權威刊物上發表。二級及以上醫療衛生單位年內要10篇以上，其他市級單位5篇以上。鄉鎮衛生院要積極鼓勵衛生技術人員，針對農村衛生工作、基層臨床經驗題材撰寫論文。對在國家級、省級刊物發表的論文，市醫學會組織專家評選，給予優秀論文作者獎勵。

三、目標考核

各醫療衛生單位要將科技工作納入本單位目標考核內容，以促進本單位科技工作的開展。市衛生局將此項工作納入對醫療衛生單位的年終目標考核重要內容，以督促科技各項工作順利開展。

四、資料上報

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Abstract：For database from 2006 to 2012 collected by SCIE Yangzhou region of secondary and tertiary hospitals of scientific papers，from the aspects of quantity，quality，subject distribution statistical analysis，to explore the region in recent years the development of medical scientific research level and academic situation，and puts forward management，discipline construction and talent cultivation of science and technology and so on，to promote the development of medical and health undertakings in the region more healthy.

Key words：SCIE database；Yangzhou；Statistical analysis

醫學科研論文是記錄醫學科研成果的主要載體，是反映醫療科研機構影響力與科技發展水平的重要標志[1]。統計分析醫院發表的科技論文，有助于了解醫院的整體診療技術水平、醫學科研水平，對促進學科發展、增強醫院科研實力，具有十分重要的意義。SCIE（Science Citation Index Expanded）是Science Citation Index（SCI，科學引文索引）的擴展版，是由美國湯森路透科技集團出版的大型綜合性引文檢索數據庫，它收錄報道并標引了數學、物理學、化學、醫學、生物科學等150多個學科領域約8700種重要期刊所發表的論文信息。SCIE數據庫被公認為世界范圍內最權威的覆蓋學科面廣，源期刊篩選標準嚴格，是國際通行的一種對自然科學的基礎研究成果進行評價的比較客觀、定量和易操作的指標[2]。本文對SCIE數據庫2006～2012年收錄揚州地區二、三級醫院的論文進行統計分析，旨反映揚州地區二、三級醫院的科研現狀及趨勢，為推動該地區醫學科研持續發展提供參考與借鑒。

1資料與方法

選擇SCIE數據庫，檢索字段選擇地址，分別以"地址=yangzhou same hosp"、"地址=jiangdu same hosp"、"地址=gaoyou same hosp"、"地址=baoying same hosp"，文獻類型選擇Article、Review、Letter和Editorial，入庫時間選擇2006～2012年進行檢索。結果篩選去除含有揚州名稱但非揚州地區的醫院，如揚州大學醫學院附屬泰州醫院、揚州大學醫學院附屬南通醫院等。

2結果與分析

2.1各醫院發文情況 SCIE數據庫2006～2012年收錄揚州地區二、三級醫院的科技論文共計190篇，其中江蘇省蘇北人民醫院和江蘇省揚州市第一人民醫院最多占分別占論文的62.63%和23.16%，南京醫科大學第三附屬醫院、江蘇省五臺山醫院等8家醫院在2006～2012期間相繼有所突破，但論文的持續產出能力，參差不齊還有待觀察。揚州市江都人民醫院等9家醫院沒有，見表1。

2.2論文增長情況 2006～2012年揚州地區二、三級醫院在國際期刊發表的SCIE論文190篇；前4年CSIE論文增長遲緩，后3年SCIE論文增長迅速，其中2010發表SCIE論文40篇，環比增長率高達263.64%，2011和2012年分別發表SCIE論文47篇和66篇環比增長率為17.5%和40.43%，見圖1。

2.3 SCIE論文類型分析 2006～2012年，揚州地區二、三級醫院在國際期刊發表科技論文共計190篇，Articles（研究論文）182篇占論文95.79%，Review（綜述）4篇占2.11%，見表2。

2.4論文被引情況 截至到統計日期，有157篇論文被引（被引率為82.63%），累計被引1072次，篇均被引5.64次，H指數16。各年度間，被引論文逐年增加，從2006年的9篇發展到2012的48篇，年均增長率為32.18%；篇均被引次數方面，各年度間，存在顯著性差異，經過2008年13.64次高峰后，逐年梯減到2012年的1.79次，見表3。

2.5論文被引頻次分段統計分 將被引頻次按范圍分成6段進行統計分析，被引頻次比重最高的頻段是1～2，49篇比重為25.79%，被引頻次比重最低的頻段是≥20，10篇論文，比重為5.26%，但累計被引頻次293其比重27.33%，見表4。

2.6論文來源期刊分區情況 190篇SCIE論文刊登在168種期刊上，根據中國科學院文獻情報中心SCI期刊分區表劃分，揚州地區二、三級醫院發表在4區期刊的論文最多，達92篇，其次3區期刊有72篇，1區期刊的論文最少僅有6篇（僅占3.16%）。從年平均增長率看，3區論文增長速度最快達45.10%，高于總體年平均增長率（36.96%），4區論文增長率21.93%低于總體平均增長率（36.96%），見表5。

2.7論文學科分布分析 SCIE論文的學科分類參照Web of Science的學科分類，2006-2012年揚州地區二、三級醫院發表了190篇CSIE論文，幾乎涉及了所有醫藥衛生類學科領域，其中最多的三個學科分別是GASTROENTEROLOGY HEPATOLOGY、ONCOLOGY、BIOCHEMISTRY MOLECULAR BIOLOGY，分別發表了29篇、28篇、24篇。本文選取排名前10的學科進行統計分析，見表6。

3討論與建議

3.1各級政府加大科技投入，繼續實施"科教興衛工程"，依托基礎好，科研水平高的醫療機構帶動地區醫學科技發展 2006～2012年揚州地區二、三級醫院科研工作總體呈現快速發展的態勢。SCIE論文增長迅猛，由2006年10篇增長至2012年的66篇，年均增長率達36.95%，這與各級政府的大力支持是分不開的。2006年8月，江蘇省政府辦公廳《關于深入實施醫學重點學科建設和人才戰略工程的意見》簡稱"科教興衛工程"。科技興衛實施5年來，揚州市建成省重點學科共建單位2個、省重點專科10個、市重點專科60個，引進和培養博士96人，碩士478人，此外，有2人被江蘇省衛生廳確認為"科教興衛工程"重點人才[3]。回顧總結全市"科教興衛工程"所取得的成績，明確了解新時期衛生科技的指導思想、工作原則和規劃目標，要以新一輪"科教興衛工程"為載體，繼續深入實施醫學重點學科內涵建設與人才梯隊培養戰略，推動地區醫學科技創新和進步。本文數據顯示，江蘇省蘇北醫院和江蘇省揚州市人民醫院是該地區醫療衛生領域的龍頭，這些機構集中了揚州地區優秀醫學科研人員，科研實力雄厚，代表著揚州地區的醫療衛生科技水平，對揚州地區醫學科研發展起著中流砥柱的作用。該地區可以依托上述強勢醫療機構，集中優勢資源，構建揚州醫學人才高地，發揮其科研優勢，聚焦力量瞄準公關既定目標，將該地區的醫療科技水平上升到一個新的高度。

3.2具有國際水準的高水平論文有所突破，但論文的總體質量還有待進一步提高 盡管2006～2012年揚州地區醫院已有在國際頂級期刊上，但論文整體質量還有待提高。根據Essential Science Indicators（簡稱ESI）數據查詢，目前揚州地區尚無一家醫療機構在基礎醫學、臨床醫學進入國際學科排名全球前1%行列。發表在SCI期刊1區、2區論文分別是6篇和20篇只占SCIE論文13.69%。SCIE論文高被引情況不容樂觀，具有高被引頻次的論文（≥10）只有39篇（僅占論文20.53%）。在今后的科研工作中，應把提高論文質量定為科研發展的目標，可以依托該地區的優勢學科以及重點實驗室，抓住機遇，強化轉化醫學意識，為基礎和臨床構建互通交流的平臺，以此促進提升醫學研究，發表更多高水準的科技論文。

3.3加強區域內、國際間科研合作，對促進揚州地區人才培養、提高論文質量有重要作用 從目前揚州地區各二、三級醫院科研合作情況看，多數醫院科研合作仍局限于本院內部和揚州本地區域，與非本地機構合作論文數比例相對較少。揚州地區的醫療核心機構，應依托其高校的科研平臺優勢，積極開展區域內和國際間的科研合作。充分發揮高校的學術資源，重視國內、國際學術會議論文的交流，積極開展機構間學術研討、人員互訪活動。醫務科研人員還需要更多地加強與國際科技管理部門或組織的聯系，利用組織的幫助，以尋求更多的合作機會，從而形成多層次、多渠道、多形式的全方位國際合作交流局面，實現資源共享、資金共籌、技術互通、風險分擔，更好地應對醫學領域的挑戰[5]。

3.4改進論文管理，促進高水平學術論文的產出 地區各級科技管理部門必須制定出一系列管理措施來促進高質量的論文的產出。鼓勵引導科技人員向國際高水準的雜志投稿，采用有效的物質、精神獎勵措施，在加大物質獎勵力度時，注意拉開獎勵檔次，不搞"大鍋飯主義"，對SCI論文按JCR分區或影響因子大小給予獎勵。加強指導和督促課題申報工作，沒有高水平的科研課題作依托，不能高質量地開展課題研究。樹立為一線科研人員主動服務理念，積極參與和聯合公關項目，主動了解課題進展情況和科研困難，給予及時解決，保障課題順利完成，對高質量的課題論文，科研管理部門應該協調英語專業人員對論文進行翻譯，以便在國際SCI期刊發表。

參考文獻：

[1]孫懿斌，林嵐，王誠麗，等.基于科技論文產出的醫院科研管理策略研究[J].中華醫學科研管理雜志，2011，24（3）：162-171.

[2]崔林.南京理工大學SCIE論文產出狀況與影響力統計分析[J].科技管理研究，2012，24（19）：108-112.