導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇地址變更申請書，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

    執照。修改章程更改公司名稱

    二、茲因增加營業項目申請變更登記:

    遷移地址

    改選董事監事

    三、遵照公司法規定,檢具有關文件,隨繳登記費XX元,執照費XX元,繳銷原領執照,敬請準予變更登記換發執照。

    此致

    申請人:XXX股份有限公司

篇2

內容

特此申請

申請單位及個人

年月日

---------

原企業名稱

注冊號

擬變更企業名稱

備選企業名稱（請選用不同的字號）：

1

2

3

經營范圍（只需填寫與企業名稱行業表述一致的主要業務項目）：

注冊資本（金）（法人企業必須填寫）

企業類型公司制非公司制個人獨資合伙

企業住所（地址）

企業蓋章及法定代表人（負責人）簽字

2

申請人應提交的材料清單

選擇項序號文件，證件名稱說明

1企業名稱變更申請書本表第1頁

2企業授權委托意見本表第3頁

3企業營業執照復印件須加蓋公章

4主管部門或審批機關的批準文件

5其他有關材料

備注：

1，“選擇項”欄由工商部門填寫：“說明”欄應注明提交的文件，證件是原件還

是復印件；

2，企業名稱變更申請書中的簽字（蓋章）應由企業蓋公章，法定代表人（負責

人）簽字；

3，申請人應當使用鋼筆，毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。

申請人謹此確認和承諾本次申請中提交的所有文件材

料和填寫的內容是真實，合法，有效的，復印件與原件是一

致的，并對因材料虛假所引起的一切后果負法律責任。

申請人簽字（蓋章）：

3

企業授權委托意見

茲委托（我單位/機構/自然人股東）前來辦理企業名稱變更事宜。

授權期限為：

授權權限如下（同意的，在括號內簽署“同意”；不同意的，在括號內簽署

“不同意”。選擇二項以上同意或有空括號未填寫的，本授權委托意見無效。）：

1，全權辦理企業名稱變更申請，但不得修改本申請書任何文字內容。（）

2，全權辦理企業名稱變更申請，授權修改本申請書出現的錯別字，遺漏和誤加

的文字。（）

3，全權辦理企業名稱變更申請，如申請的企業名稱未能核準，授權修改，增加

或減少企業名稱字詞表述。（）

4，全權辦理企業名稱變更申請，授權修改本申請書任何內容和文字表述。

（）

代辦人或人身份證復印件粘貼處

代辦人或人簽字：

聯系電話：

通信地址及郵政編碼：

（企業蓋章處）

年月日

4

（同意使用）承諾書

今有擬變更企業

名稱為，擬用

“”作為字號，主要從事行

業。懇請予以核準。

本企業特此承諾：該名稱中的字號符合國家法律，法規的規定，

其行業用語與經營范圍主營業務是相一致的，凡在今后的經營活動

中，若與其他企業因名稱發生爭議或登記注冊的經營范圍與名稱申請

的經營范圍或行業專用語有差異時，我們愿無條件服從工商行政管理

機關的處理決定，變更企業名稱，并承擔相應的法律責任。

申請人蓋章：

篇3

注 冊 號：

個體工商戶變更登記申請書 業 戶 名 稱： (蓋章) (簽字)

負 責 人 姓 名： 行 業： 網址：

咨詢電話：96633 XX市工商行政管理局制 XX市工商局：

XX市工商局： 本工商戶申請變更登記，承諾本申請書所填內容及所有提交的文件、證件是真實的、有效的， 本工商戶申請變更登記，承諾本申請書所填內容及所有提交的文件、證件是真實的、有效的，符合國 家有關法律法規的規定，并承擔因材料虛假所引發的一切法律責任。所提交的文件、證件如下： 家有關法律法規的規定，并承擔因材料虛假所引發的一切法律責任。

所提交的文件、證件如下： 規定 在對應欄 序號 文件、證件名稱 內打鉤 ⒈ ⒉ ⒊ ⒋ ⒌ 負責人簽署的《個體工商戶變更申請登記書》 場地使用證明，即產權證復印件和租賃協議(變更經營地址者提交) 名稱核準通知書 新的合伙人身份證明即身份證、計生證和暫住證(非XX市戶口人員)等資料 復印件及壹寸免冠近照一張(變更合伙人的提交) 法律、行政法規規定須報經有關部門審批的批準文件復印件 謹此確認。

經聯系電話： 營 者： (簽字) 通訊地址： 年 月 日 填寫須知： 申請人應仔細閱讀《城鄉個體工商戶管理暫行條例》、《城鄉個體工商戶管理暫行條例實施細則》的有關規定及本申請 填寫須知：

1、申請人應仔細閱讀《城鄉個體工商戶管理暫行條例》、《城鄉個體工商戶管理暫行條例實施細則》的有關規定及本申請 》、《城鄉個體工商戶管理暫行條例實施細則 書每頁注解說明; 書每頁注解說明; 提交的文件、 紙及資料中提交復印件的必須核對原件;

2、提交的文件、證件應當使用 a4 紙及資料中提交復印件的必須核對原件; 所填內容不應涂改，如不慎錯填，應在修改處加蓋負責人加蓋名章或按手印。

3、所填內容不應涂改，如不慎錯填，應在修改處加蓋負責人加蓋名章或按手印。 填寫本申請書應當字跡工整，并使用鋼筆、簽字筆或毛筆填寫或簽字

4、填寫本申請書應當字跡工整，并使用鋼筆、簽字筆或毛筆填寫或簽字。

注意事項

1、登記機關收到申請人提交的文件材料后進行查驗，在“對應”欄中打鉤。 對應”欄中打鉤。 該欄還應填寫負責人的通訊地址、郵政編碼、聯系電話。

2、該欄還應填寫負責人的通訊地址、郵政編碼、聯系電話。 首問責任人審查情況： 首問責任人審查情況： 責任人簽字： 責任人簽字： 年 月 日 申請人簽字確認：

篇4

內容

特此申請

申請單位及個人

年月日

---------

原企業名稱

注冊號

擬變更企業名稱

備選企業名稱（請選用不同的字號）：

1

2

3

經營范圍（只需填寫與企業名稱行業表述一致的主要業務項目）：

注冊資本（金）（法人企業必須填寫）

企業類型公司制非公司制個人獨資合伙

企業住所（地址）

企業蓋章及法定代表人（負責人）簽字

2

申請人應提交的材料清單

選擇項序號文件，證件名稱說明

1企業名稱變更申請書本表第1頁

2企業授權委托意見本表第3頁

3企業營業執照復印件須加蓋公章

4主管部門或審批機關的批準文件

5其他有關材料

備注：

1，“選擇項”欄由工商部門填寫：“說明”欄應注明提交的文件，證件是原件還

是復印件；

2，企業名稱變更申請書中的簽字（蓋章）應由企業蓋公章，法定代表人（負責

人）簽字；

3，申請人應當使用鋼筆，毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。

申請人謹此確認和承諾本次申請中提交的所有文件材

料和填寫的內容是真實，合法，有效的，復印件與原件是一

致的，并對因材料虛假所引起的一切后果負法律責任。

申請人簽字（蓋章）：

3

企業授權委托意見

茲委托（我單位/機構/自然人股東）前來辦理企業名稱變更事宜。

授權期限為：

授權權限如下（同意的，在括號內簽署“同意”；不同意的，在括號內簽署

“不同意”。選擇二項以上同意或有空括號未填寫的，本授權委托意見無效。）：

1，全權辦理企業名稱變更申請，但不得修改本申請書任何文字內容。（）

2，全權辦理企業名稱變更申請，授權修改本申請書出現的錯別字，遺漏和誤加

的文字。（）

3，全權辦理企業名稱變更申請，如申請的企業名稱未能核準，授權修改，增加

或減少企業名稱字詞表述。（）

4，全權辦理企業名稱變更申請，授權修改本申請書任何內容和文字表述。

（）

代辦人或人身份證復印件粘貼處

代辦人或人簽字：

聯系電話：

通信地址及郵政編碼：

（企業蓋章處）

年月日

4

（同意使用）承諾書

今有擬變更企業

名稱為，擬用

“”作為字號，主要從事行

業。懇請予以核準。

本企業特此承諾：該名稱中的字號符合國家法律，法規的規定，

其行業用語與經營范圍主營業務是相一致的，凡在今后的經營活動

中，若與其他企業因名稱發生爭議或登記注冊的經營范圍與名稱申請

的經營范圍或行業專用語有差異時，我們愿無條件服從工商行政管理

機關的處理決定，變更企業名稱，并承擔相應的法律責任。

申請人蓋章：

篇5

申請單位及個人

年月日

---------

原企業名稱

注冊號

擬變更企業名稱

備選企業名稱（請選用不同的字號）

1

2

3

經營范圍（只需填寫與企業名稱行業表述一致的主要業務項目）

注冊資本（金）（法人企業必須填寫）

企業類型公司制非公司制個人獨資合伙

企業住所（地址）

企業蓋章及法定代表人（負責人）簽字

2

申請人應提交的材料清單

選擇項序號文件，證件名稱說明

1企業名稱變更申請書本表第1頁

2企業授權委托意見本表第3頁

3企業營業執照復印件須加蓋公章

4主管部門或審批機關的批準文件

5其他有關材料

備注：

1，“選擇項”欄由工商部門填寫：“說明”欄應注明提交的文件，證件是原件還是復印件；

2，企業名稱變更申請書中的簽字（蓋章）應由企業蓋公章，法定代表人（負責人）簽字；

3，申請人應當使用鋼筆，毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。

申請人謹此確認和承諾本次申請中提交的所有文件材料和填寫的內容是真實，合法，有效的，復印件與原件是一致的，并對因材料虛假所引起的一切后果負法律責任。

申請人簽字（蓋章）

3

企業授權委托意見

茲委托（我單位/機構/自然人股東）前來辦理企業名稱變更事宜。

授權期限為：

授權權限如下（同意的，在括號內簽署“同意”；不同意的，在括號內簽署

“不同意”。選擇二項以上同意或有空括號未填寫的，本授權委托意見無效。）

1，全權辦理企業名稱變更申請，但不得修改本申請書任何文字內容。（）

2，全權辦理企業名稱變更申請，授權修改本申請書出現的錯別字，遺漏和誤加的文字。（）

3，全權辦理企業名稱變更申請，如申請的企業名稱未能核準，授權修改，增加或減少企業名稱字詞表述。（）

4，全權辦理企業名稱變更申請，授權修改本申請書任何內容和文字表述。（）

代辦人或人身份證復印件粘貼處

代辦人或人簽字：

聯系電話：

通信地址及郵政編碼：

（企業蓋章處）

年月日

4

（同意使用）承諾書

今有擬變更企業

名稱為，擬用

“”作為字號，主要從事行業。懇請予以核準。

本企業特此承諾：該名稱中的字號符合國家法律，法規的規定，其行業用語與經營范圍主營業務是相一致的，凡在今后的經營活動中，若與其他企業因名稱發生爭議或登記注冊的經營范圍與名稱申請的經營范圍或行業專用語有差異時，我們愿無條件服從工商行政管理機關的處理決定，變更企業名稱，并承擔相應的法律責任。

申請人蓋章：

篇6

特此申請

申請單位及個人

年月日

---------

原企業名稱

注冊號

擬變更企業名稱

備選企業名稱（請選用不同的字號）：

1

2

3

經營范圍（只需填寫與企業名稱行業表述一致的主要業務項目）：

注冊資本（金）（法人企業必須填寫）

企業類型公司制非公司制個人獨資合伙

企業住所（地址）

企業蓋章及法定代表人（負責人）簽字

2

申請人應提交的材料清單

選擇項序號文件，證件名稱說明

1企業名稱變更申請書本表第1頁

2企業授權委托意見本表第3頁

3企業營業執照復印件須加蓋公章

4主管部門或審批機關的批準文件

5其他有關材料

備注：

1，“選擇項”欄由工商部門填寫：“說明”欄應注明提交的文件，證件是原件還

是復印件；

2，企業名稱變更申請書中的簽字（蓋章）應由企業蓋公章，法定代表人（負責

人）簽字；

3，申請人應當使用鋼筆，毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。

申請人謹此確認和承諾本次申請中提交的所有文件材

料和填寫的內容是真實，合法，有效的，復印件與原件是一

致的，并對因材料虛假所引起的一切后果負法律責任。

申請人簽字（蓋章）：

3

企業授權委托意見

茲委托（我單位/機構/自然人股東）前來辦理企業名稱變更事宜。

授權期限為：

授權權限如下（同意的，在括號內簽署“同意”；不同意的，在括號內簽署

“不同意”。選擇二項以上同意或有空括號未填寫的，本授權委托意見無效。）：

1，全權辦理企業名稱變更申請，但不得修改本申請書任何文字內容。（）

2，全權辦理企業名稱變更申請，授權修改本申請書出現的錯別字，遺漏和誤加

的文字。（）

3，全權辦理企業名稱變更申請，如申請的企業名稱未能核準，授權修改，增加

或減少企業名稱字詞表述。（）

4，全權辦理企業名稱變更申請，授權修改本申請書任何內容和文字表述。

（）

代辦人或人身份證復印件粘貼處

代辦人或人簽字：

聯系電話：

通信地址及郵政編碼：

（企業蓋章處）

年月日

4

（同意使用）承諾書

今有擬變更企業

名稱為，擬用

“”作為字號，主要從事行

業。懇請予以核準。

本企業特此承諾：該名稱中的字號符合國家法律，法規的規定，

其行業用語與經營范圍主營業務是相一致的，凡在今后的經營活動

中，若與其他企業因名稱發生爭議或登記注冊的經營范圍與名稱申請

的經營范圍或行業專用語有差異時，我們愿無條件服從工商行政管理

機關的處理決定，變更企業名稱，并承擔相應的法律責任。

申請人蓋章：

篇7

國家工商行政管理局商標局：

現擬以＿＿＿＿商標，使用于商品分類表第＿＿＿＿類的下列商品，申請注冊。

────┬────┬────┬───────────────────

││││技術標準│

│商品名稱│商品用途│主要原料├────┬────┬────┬────┤

││││國家│部頒│行業│自定│

├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

││││││││

││││││││

├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

││││││││

├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

││││││││

────┴────┴────┴────┴────┴────┴────

申請人：＿＿＿＿＿＿（章戳）

地址：＿＿＿＿＿＿

營業執照號：＿＿＿＿＿＿

附送：

──────────────────┬───────────────

││申請費元。│

│商標圖樣十張（指定顏色的，送著色圖樣│注冊費元。│

│和黑白墨稿一張）。其他＿＿＿＿│地方工商行政管理部門商標注冊費│

││用收訖專用章│

──────────────────┴───────────────

地方工商行政管理局核轉意見：

（章戳）

年月日

格式二商標注冊申請書

申請日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申請編號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿類別＿＿＿＿

申請人名稱＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申請人地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

聯系人＿＿＿＿＿＿（章戳）

電話號碼＿＿＿＿＿＿年月日

經濟性質＿＿＿＿＿＿商標規費：

郵政編碼

證件名稱＿＿＿＿＿＿

證件號碼＿＿＿＿＿＿

發證機關＿＿＿＿＿＿

人：＿＿＿＿＿＿

地址：＿＿＿＿＿＿

（章戳）

年月日

───────────────────

│商標種類：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│

│（將一張商標圖樣貼在格內，另附十分圖樣│

│商標設計說明：＿＿＿＿＿＿＿＿│

│，指定顏色的附著色圖樣十份和黑白墨稿一│

│份）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│

│是否是第一次申請：＿＿＿＿＿＿│

│在其它哪類上已│

│注冊了相同商標：＿＿＿＿＿＿＿│

│商標是否指定顏色。│

───────────────────

類別：＿＿＿＿＿＿同時在哪些類提出申請＿＿＿＿＿＿

───────────────────────┬──────────

│服務項目│備注│

├───────────────────────┼──────────┤

│││

├───────────────────────┼──────────┤

│││

├───────────────────────┼──────────┤

│││

───────────────────────┴──────────

2．說明

商標是企業、事業單位和個體工商業者，在其生產、制造、加工、揀選或者經銷的商品上使用的，用以區別商品來源的獨特標識。商標由文字、圖形或者它們的組合構成，具有顯著特征以便于識別。商標標志著商品的來源，表明該商品的生產者或經營者，體現著商品的穩定的質量水平和商品的信譽，具有宣傳、推銷商品的作用，有利于開辟和鞏固市場，發展對外貿易和經濟技術合作。上述兩種表格，是申請人注冊商標時應當填寫的。格式一為商品商標，格式二為服務商標。

（1）商標注冊程序包括：

①申請。商標注冊申請人向商標局申請商標注冊，填寫《商標注冊申請書》。申請注冊商標變更注冊、商標續展注冊的，應提交《注冊商標變更注冊人名義申請書》、《注冊商標變更注冊人地址申請書》、《商標續展注冊申請書》。

②審查。包括：a．形式審查。即關于商標申請人申請權、文件是否齊備等事項的審查。b．實質審查。即關于商標注冊申請是否屬于商標法禁止或是否與在先已注冊的、初步審定的商標相沖突而進行的審查。c．初步審定。經形式審查、實質審查通過后，作出合乎商標法的判定，給予初步審定編號，建立審查檢索卡片，將有關材料存檔。

③公告。將初步審定的商標注冊申請刊登在國家發行的專門刊物（商標公告）上，公布于世，接受公眾監督，征求公眾對初步審定商標的異議以及利害關系人對商標的爭議。

④駁回申請。商標注冊申請經商標注冊管理機關審查，認為違反商標法規定，不應予以注冊的，由商標注冊管理機關書面通知商標申請人或其人，即為駁回申請。

⑤駁回商標的復審。對駁回申請、不予公告的商標，申請人不服的，可以在收到通知后15天內申請復審請求，商標評審委員會就此進行重新審查。經審查后，評審委員會認為該項申請應予審定的，應將有關材料移交商標局辦理初步審定并予公告；認為仍應駁回的，要作出駁回決定。兩種情況均應書面通知申請人。商標評審委員會的決定是終局決定。

⑥異議。對初步審定、予以公告的商標，自公告之日起3個月內，任何人均可提出異議。商標局根據異議人的異議書和申請人的陳述書，經調查核實后，做出裁定。

⑦終局決定。商標評審委員會對不服商標局駁回和異議裁定而提出的復審申請。對不滿1年的新注冊商標發生的爭議申請，對不服商標局撤銷商標的行政處理的復審申請，作出的決定、裁定，是終局決定，商標局必須執行，當事人不得上訴。

⑧核準注冊。對合乎商標法規定，經初步審定，異議期間無異議或有異議經裁定為不能成立的，由商標局在商標注冊簿上登記，刊登公告并發給商標注冊證。

（2）商標注冊申請書是商品生產者或經營者為了取得商標專用權，將其使用的商標，依照法律規定的注冊條件、原則和程序，向商標局提出注冊的法律文件。辦理商標注冊應注意的問題有：

①商標注冊的申請人和申請條件。注冊商標申請人必須是依法登記的企業、事業單位和個體工商業者，或者是《商標法》第9條規定的外國人或外國企業。申請商標注冊必須具備以下4個條件：商標應有顯著特征，便于識別；商標不能違反禁用條款，不能使用《商標法》第8條規定的禁用文字、圖形；商標不得混同。凡申請注冊的商標，不論其構成的文字或圖形，如發現其與已注冊商標和申請在先經初步審定的商標相同或者近似，則不能取得商標注冊；按照商品類別提出申請。商品分類表是劃分商品類別和進行商標注冊管理的重要依據。過去，我國根據商品用途、性能、原料、生產、銷售等條件規定的商品分類表共分8類。

隨著我國商品經濟的發展，國際經濟貿易往來的擴大，該商品分類表已不能適應形勢的需要。1988年9月15日，國家工商行政管理局頒布了《關于實行商標注冊用商品國際分類的通知》，決定從1988年11月1日起，實行《商標注冊用商品和服務國際分類表》，該表共包括商品和服務兩項42類。

篇8

    二、辦理途徑

    申請注銷注冊商標有兩條途徑:

    (一)委托國家認可的機構辦理。

    (二)申請人直接到商標局的大廳來辦理。

    三、辦理步驟

    (一)委托商標機構辦理的,申請人可以自愿選擇任何一家國家認可的商標機構辦理。所有在商標局備案的商標機構都公布在“機構”一欄中。

    (二)申請人直接到商標注冊大廳辦理的,申請人可以按照以下步驟辦理:

    準備申請書件在商標注冊大廳受理窗口提交申請書件在打碼窗口打收文條形碼

    四、申請書件的準備

    申請注銷注冊商標的,應提交以下書件:

    1、申請書。商標注銷申請書應打字或印刷;申請部分注銷的,應填寫申請注銷的商品或服務項目;

    2、交回原《商標注冊證》;

    3、直接到商標注冊大廳辦理的,提交申請人的營業執照副本及其復印件,或者加蓋申請人印章的營業執照副本復印件。委托商標機構辦理的,提交申請人的營業執照副本的復印件;

    4、直接到商標注冊大廳辦理的,提交經辦人的身份證及其復印件;委托商標機構辦理的,提交商標委托書。

    五、注意事項

    1、申請人的名稱、地址、郵政編碼及電話號碼等聯系方式必須填寫清楚、準確,以便于聯系。

    2、注銷注冊商標的申請人必須是注冊商標的注冊人。

    3、注銷注冊商標不需繳納費用。

    4、不能上繳《商標注冊證》的,應說明原因。

    5、注冊人名義已發生變更的,在申請注銷時應提供工商登記部門或上級主管部門出具的變更證明。

    6、申請人如需受理通知書,應向商標注冊大廳受理窗口的工作人員說明,到申請受理處開具受理通知書。

    7、如經審查后申請書件被退回要求補正的,申請人應按補正通知書的規定予以補正,并將原申請書補正后交回商標注冊大廳或郵寄給商標局。

    8、注銷注冊商標的申請被核準后,發給申請人核準注銷通知,并刊登;申請部分注銷的,將重新核發《商標注冊證》。

篇9

    第二、辦理途徑

    申請注銷注冊商標有兩條途徑:

    (一)委托國家認可的機構辦理。

    (二)申請人直接到商標局的大廳來辦理。

    第三、辦理步驟

    (一)委托商標機構辦理的,申請人可以自愿選擇任何一家國家認可的商標機構辦理。所有在商標局備案的商標機構都公布在“機構”一欄中。

    (二)申請人直接到商標注冊大廳辦理的,申請人可以按照以下步驟辦理:

    準備申請書件在商標注冊大廳受理窗口提交申請書件在打碼窗口打收文條形碼

    第四、申請書件的準備

    申請注銷注冊商標的,應提交以下書件:

    1、申請書。商標注銷申請書應打字或印刷;申請部分注銷的,應填寫申請注銷的商品或服務項目;

    2、交回原《商標注冊證》;

    3、直接到商標注冊大廳辦理的,提交申請人的營業執照副本及其復印件,或者加蓋申請人印章的營業執照副本復印件。委托商標機構辦理的,提交申請人的營業執照副本的復印件;

    4、直接到商標注冊大廳辦理的,提交經辦人的身份證及其復印件;委托商標機構辦理的,提交商標委托書。

    第五、注意事項

    1、申請人的名稱、地址、郵政編碼及電話號碼等聯系方式必須填寫清楚、準確,以便于聯系。

    2、注銷注冊商標的申請人必須是注冊商標的注冊人。

    3、注銷注冊商標不需繳納費用。

    4、不能上繳《商標注冊證》的,應說明原因。

    5、注冊人名義已發生變更的,在申請注銷時應提供工商登記部門或上級主管部門出具的變更證明。

    6、申請人如需受理通知書,應向商標注冊大廳受理窗口的工作人員說明,到申請受理處開具受理通知書。

    7、如經審查后申請書件被退回要求補正的,申請人應按補正通知書的規定予以補正,并將原申請書補正后交回商標注冊大廳或郵寄給商標局。

    8、注銷注冊商標的申請被核準后,發給申請人核準注銷通知,并刊登;申請部分注銷的,將重新核發《商標注冊證》。

篇10

（一）申請人的姓名、性別、出生年月日、工作單位、住所、聯系方式，法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人或者主要負責人的姓名、職務、住所、聯系方式；

（二）被申請人的名稱、地址、法定代表人的姓名；

（三）行政復議請求；

（四）申請行政復議的事實和理由；

（五）申請行政復議的日期。

注：必須留下聯系電話，方便行政復議機關和你聯系。

例文：

行政復議申請書

申請人：劉某某，男，30歲，某某個體戶，住本市湖北路X號，聯系電話：1234567

被申請人：青島市公安局某某分局

復議請求：申請人劉某某不服被申請人某年某月某日作出的治安拘留15天的處罰，請求行政復議機關依法撤銷或變更某某分局XX號治安管理處罰裁決書。

事實與理由：我與鄰居王某某多年以來一直存在矛盾。某年某月某日，因瑣事我和王某某發生爭執，相互撕打，后我將王某某打傷，經法醫鑒定王某某構成輕微傷。某年某月某日某某分局以毆打他人致輕微傷害為由裁決我治安拘留15天。我認為雖然王某某之傷是我造成的，但事后我主動向王某某賠禮道歉，消除兩家多年來的矛盾，具有從輕情節，王某某也表示不再追究我的法律責任。望行政復議機關依法撤銷或變更某某分局XX號治安管理處罰裁決書，對我從輕處理。

劉某某（簽名）

某年某月某日

行政復議機關收到您的復議申請書后將嚴格按照下列要求辦理：

1、嚴格依法履行行政復議職責，審理案件遵循合法、公正、公開、及時、便民的原則。

2、行政復議機關收到行政復議申請后，對不符合《行政復議法》規定的行政復議申請，5日內作出不予受理決定，書面通知申請人。